Landelijke inventarisatie van rehabilitatiepraktijken in de GGZ voor ouderen id 283-459

Deelstudie 6 van de Monitor Geestelijke gezondheid Ouderen (MGO) Stuurgroep MGO Anne Margriet Pot, projectleider MGO Marja Depla Margreet ten Have Projectgroep deelstudie Rehabilitatiepraktijken (MGO6) Marja Depla, projectleider Bernadette Willemse, uitvoerend onderzoeker Clarisse Schoemaker, interviewer Cobie Steenhuis, interviewer © 2007 Trimbos-instituut, Utrecht Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van het Trimbos-instituut. Trimbos-instituut Platform Rehabilitatie & Ouderen van het Kenniscentrum Rehabilitatie Utrecht, februari 2007 Opdrachtgevers Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport -Directie Curatieve Zorg Platform Rehabilitatie & Ouderen van het Kenniscentrum Rehabilitatie Stuurgroep Monitor Geestelijke Gezondheidszorg Ouderen (MGO) Deze studie maakt deel uit van de Monitor Geestelijke Gezondheidszorg Ouderen. De Monitor Geestelijke Gezondheidszorg Ouderen (MGO) wordt uitgevoerd door het Programma Ouderen van het Trimbos-instituut in opdracht van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), Directie Curatieve Zorg (CZ). Deelstudie 1: Trends in het gebruik van GGZ door ouderen in de leeftijd van 55 tot 65 jaar Deelstudie 2: Psychische problemen en GGZ- gebruik bij ouderen met lichamelijke aandoeningen Deelstudie 3a: Welke rol speelt de eerstelijnspsycholoog voor ouderen met psychische problemen Deelstudie 3b: Welke rol speelt de huisarts voor ouderen met psychische problemen? Deelstudie 4: Ouderen met psychische problemen in de tweede lijn Deelstudie 5: Haalbaarheidsstudie naar peilstations Deelstudie 6: Landelijke inventarisatie van rehabilitatiepraktijken in de GGZ voor ouderen Deelstudie 7: Psychische hulpverlening voor ouderen in verzorgings- en verpleeghuizen

Inhoudsopgave

1. Inleiding

2. Methode
2.1 De respondenten
2.2 Het interview
2.3 Analyse

3. Resultaten: methodieken en interventies
3.1 Rehabilitatiebenaderingen
3.2 Rehabilitatiemethodieken
3.3 Huisvesting en woonbegeleiding
3.4 Dagbesteding
3.5 Sociale contacten, intieme relaties en seksualiteit
3.6 Lichamelijke verzorging
3.7 Zingeving
3.8 Vergelijking van de levensgebieden
3.9 Vergelijking van de instellingen
3.10 Samenvatting methodieken en interventies

4. Resultaten: randvoorwaarden
4.1 Scholing
4.2 Werkbegeleiding
4.3 Zorgplannen en cliëntbesprekingen
4.4 Knelpunten
4.5 Samenvatting randvoorwaarden

5. Discussie
5.1 Kracht en beperkingen van de studie
5.2 Conclusies
5.3 Aanbevelingen voor vervolgonderzoek

6. Referenties

7. Bijlagen
7.1 Deelnemende instellingen
7.2 Het interview

1 - Inleiding

Rehabilitatie en volwassenen
In de GGZ voor volwassenen heeft rehabilitatie een vaste plek verworven in het zorgaanbod aan mensen met ernstige psychische problemen. Doel van rehabilitatie is om mensen met dergelijke problemen te helpen zo optimaal mogelijk te functioneren.
Daarbij gaat het enerzijds om deelname aan de samenleving en anderzijds om een leven conform de wensen en idealen van de betrokkene. In beide gevallen is men gericht op de mogelijkheden van de cliënt, en niet – zoals in behandelingen – op diens symptomen,klachten of beperkingen.

Rehabilitatie blijkt in de praktijk geen eenduidig begrip te zijn. Ieder projecteert er zijn eigen idealen op. Van Weeghel heeft daarom bij de oprichting van het Kenniscentrum Rehabilitatie met de vertegenwoordigers van de drie grootste stromingen in Nederland een gemeenschappelijk referentiekader opgesteld. Daarin wordt aan rehabilitatie twee betekenissen toegekend (Van Weeghel, 2004): “Ten eerste wordt rehabilitatie als een sociale beweging opgevat die zich richt op het realiseren van volwaardig burgerschap van mensen met psychische beperkingen. Ten tweede heeft rehabilitatie de betekenis van een concreet zorgaanbod, dat erop gericht is om deze mensen de door hen zelf gewenste kwaliteit van leven te realiseren op verschillende levensdomeinen.” In de eerste betekenis overstijgt rehabilitatie het domein van de GGZ. In de tweede betekenis gaat het om benaderingen en methodieken die door de GGZ worden aangeboden.

In dit rapport hanteren we de tweede betekenis; dat wil zeggen rehabilitatie als een hulpverleningsaanbod van de GGZ. Dat hulpverleningsaanbod heeft in Nederland concreet vorm gekregen in de volgende drie hoofdstromingen:

1. Individuele Rehabilitatie Benadering (IRB); Uitgangspunt van de IRB is de gedachte dat ook mensen met chronische psychiatrische problemen hun eigen omgeving kiezen en daarin hun eigen doelen nastreven. Met behulp van de IRB kunnen zij geholpen worden bij het stellen van hun doelen, en bij het leren gebruiken van de vaardigheden en de hulpbronnen die zij nodig hebben om hun doel te bereiken (www.rehabilitatie92.nl).
2. Systematisch Rehabilitatiegericht Handelen (SRH). Het Systematisch Rehabilitatiegericht Handelen (SRH) is de methodiek die ontwikkeld is om de Integrale Rehabilitatie Benadering handen en voeten te geven. Kenmerkend voor de integrale benadering is dat zij zich niet alleen op de ontwikkeling van de cliënt richt, maar ook op het optimaliseren van de omgeving waarin de cliënt functioneert (www.kenniscentrumrehabilitatie.nl).
3. Liberman modules. Doelstelling van deze modules is om de cliënten te trainen in voor hen relevante vaardigheden als omgaan met medicatie, symptomen en verslaving (op ziekte georiënteerd) en omgaan met vrije tijd, werk, en sociale relaties en intimiteit (op dagelijks leven georiënteerd) (www.liberman.nl).

Rehabilitatie en ouderen
In 2005 hebben pioniers op het gebied van rehabilitatie bij ouderen het initiatief genomen om een platform op te richten ter bevordering van de ontwikkeling en implementatie van rehabilitatie in de GGZ voor ouderen. Zij constateerden dat er tot op heden weinig specifieke rehabilitatiemethodieken en –interventies voor ouderen zijn ontwikkeld, terwijl de groep ouderen met een chronisch psychiatrische aandoening de komende decennia flink zal toenemen. Deze leemte in het zorgaanbod wordt ook in het buitenland gesignaleerd (Borson et al, 2001; Cohen et al, 2000; Jeste et al, 1999), en is voor sommigen zelfs aanleiding om te waarschuwen voor een aanstaande crisis in de ouderenpsychiatrie (Cohen et al, 2000; Jeste et al, 1999).

Het achterblijven van rehabilitatie bij ouderen komt voort uit dezelfde gedachte als welke ooit aanleiding gaf om te denken dat ouderen niet geschikt zouden zijn voor psychotherapie. Deze aanname komt er in essentie op neer dat er bij ouderen geen ontwikkeling meer mogelijk is. Sinds begin 1990 wordt aan de geschiktheid van ouderen voor therapie niet meer getwijfeld (Robben en Depla, 2005), en dat lijkt ook voor rehabilitatie te gelden. Van belang is nu om de opgelopen achterstand ongedaan te maken.

Doelstelling quikscan
Om de ontwikkeling van rehabilitatie in de ouderenpsychiatrie te kunnen ondersteunen, is het nodig om eerst een beter beeld te krijgen van de mate waarin rehabilitatiemethodieken en -interventies in de ouderenpsychiatrie ingang hebben gevonden. Doelstelling van de quickscan, waarvan we in dit rapport verslag doen, is dan ook om inzicht te krijgen in de stand van zaken van de rehabilitatie voor ouderen in 2006. Daarvoor zijn de volgende onderzoeksvragen geformuleerd:

1. Welke rehabilitatiemethodieken en -interventies worden toegepast in de Nederlandse GGZ voor ouderen?
2. In welke mate wordt aan de randvoorwaarden voor een verantwoorde toepassing van rehabilitatie voldaan?

2 - Methode

Een quickscan is een snelle methode om zo veel mogelijk gegevens rond een thema te inventariseren binnen een korte tijdsperiode. Er is gekozen voor een telefonisch interview aan de hand van een gestructureerde vragenlijst met één respondent per GGZ-instelling.

2.1 De respondenten

Op de lijst met GGZ-instellingen van GGZ Nederland (2005) staan 69 instellingen met een hulpaanbod aan ouderen. Van deze instellingen hebben er 65 aan het onderzoek meegedaan. Eén instelling weigerde deel te nemen, bij één instelling kon alleen de pilotversie van het interview worden afgenomen en twee instellingen zijn zonder succes meerdere malen benaderd.

In bijlage 1 is een overzicht te vinden van de deelnemende organisaties. Het betreft 40 geïntegreerde GGZ-instellingen, 17 RIBW’s, zes RIAGG’s en twee instellingen die niet in één van deze categorieën is onder te brengen (tabel 2.1).

Tabel 2.1 Deelnemende instellingen (N=65)

	Frequentie	Percentage
geïntegreerde GGZ-instelling	40	61,5%
RIBW	17	26,2%
RIAGG	6	9,2%
Overige	2	3,1%

Bij iedere instelling werd geïnformeerd welke persoon het beste op de hoogte is van de initiatieven op het gebied van rehabilitatie aan ouderen. In principe werd het interview bij één persoon per instelling afgenomen. Twee keer is ervoor gekozen om een tweede persoon te interviewen omdat de eerste respondent niet in staat was één score te geven voor de totale instelling. In de analyses is van deze instellingen echter maar één interview meegenomen (eenmaal is daardoor een verpleegafdeling afgevallen, en eenmaal een ambulante afdeling).

De respondenten zijn overwegend leidinggevenden, zoals managers, teamleiders, coördinatoren en clusterhoofden (tabel 2.2). Een veel kleiner deel is hulpverlener, zoals arts, verpleegkundige, of persoonlijk begeleider.

Tabel 2.2 Functie van de respondenten (N=65)

	Frequentie	Percentage
Leidinggevende	54	83,1%
Hulpverlener	11	16,9%

2.2 Het interview

Het interview is opgesteld in overleg met het platform Rehabilitatie & Ouderen. Nadat de leden van het platform bij elkaar een proefinterview hadden afgenomen, zijn extra vragen toegevoegd over het primaire proces. Deze vragen zijn grotendeels ontleend aan de Kwaliteitsmeter Schizofreniezorg (Van Weeghel, 2006).

De vragenlijst is te vinden in bijlage 2. De meeste vragen zijn voorgestructureerde vragen waarbij de respondent op een 4-puntsschaal een oordeel moet uitspreken over de kwaliteit van de rehabilitatie in zijn instelling (variërend van goed tot slecht). Bij elk vraag is ruimte voor een toelichting op het gegeven oordeel. De volgende onderwerpen komen aan bod:

1. Methodieken en interventies; onderverdeeld naar de levensgebieden waar rehabilitatie zich traditioneel op richt: wonen, dagbesteding en sociale contacten; en die voor ouderen relevant kunnen zijn: lichamelijke verzorging en zingeving.
   
   
2. Randvoorwaarden; onderverdeeld naar scholing, werkbegeleiding, en zorgplannen en cliëntbesprekingen.

Voorafgaand aan het telefonisch interview werd de vragenlijst opgestuurd zodat de geïnterviewde zich kon voorbereiden. De afname van het interview duurde circa één uur.

2.3 Analyse

De voorgestructureerde vragen zijn geanalyseerd in SPSS. De resultaten op deze vragen worden gepresenteerd in de vorm van frequentieverdelingen (percentage goed, voldoende, matig, slecht antwoorden). De toelichtingen die de respondenten op hun kwaliteitsoordelen gaven zijn door de onderzoekers gerubriceerd naar onderwerp.

3 - Resultaten: methodieken en interventies

In dit hoofdstuk worden de resultaten besproken die betrekking hebben op de eerste onderzoeksvraag. In de eerste twee paragrafen staan de gehanteerde benaderingen en methodieken centraal, in de daarop volgende paragrafen de afzonderlijke levensgebieden. Aan bod komen respectievelijk wonen, dagbesteding, sociale contacten, lichamelijke verzorging en zingeving. Bij elk levensgebied worden eerst de kwaliteitsoordelen gepresenteerd, en daarna de antwoorden op de open vragen waarin de respondenten een toelichting op hun oordeel konden geven.

3.1 Rehabilitatiebenaderingen

Uit tabel 3.1 blijkt dat bijna de helft van de respondenten vindt dat er op de afdelingen voor ouderen van hun instelling een bepaalde rehabilitatiebenadering voldoende tot goed in de praktijk wordt gebracht (47,6%). Van de respondenten die geen oordeel hebben gegeven (15,4%), is er één die rehabilitatie niet van toepassing vindt op de doelgroep ouderen (niet in tabel).

Tabel 3.1 Toepassing van rehabilitatie in het algemeen (N=65)

	Goed	Voldoende	Matig	Slecht	Weet niet / geen mening
Een bepaalde rehabilitatiebenadering wordt op systematische wijze in de praktijk toegepast	9 13,8%	22 33,8%	13 20,0%	11 16,9%	10 15,4%
De ouderen krijgen ondersteuning bij het realiseren van hun wensen en doelen op de verschillende levensgebieden	18 27,7%	41 63,1%	5 7,7%	1 1,5%	0 0%

Uit tabel 3.2 blijkt dat de SRH benadering het vaakst wordt genoemd; bijna een kwart van de instellingen werkt volgens deze methode. De IRB komt met bijna 10% op de tweede plaats. De Liberman Modules worden door geen enkele respondent als hoofdbenadering genoemd; bij twee instellingen worden de modules wel additioneel aangeboden. Naast de drie grote stromingen worden nog de volgende benaderingen genoemd: de functioneringsgerichte rehabilitatie van Andreoli, het theoretisch kader van Gordon, de methode van Willem Kleine Schaars, en het Neuman System Model.

Een opvallende bevinding is dat maar 40% van de respondenten een benadering kan noemen. Er zijn dus ook instellingen die zichzelf goed of voldoende beoordelen op het systematisch toepassen van een benadering (bijna 48%), maar die niet kunnen zeggen welke benadering dat is.

Tabel 3.2 Toegepaste rehabilitatiebenaderingen (N=65)

	Frequentie	Percentage
Liberman Modules	0	0%
Individuele rehabilitatiebenadering	6	9,2%
Integrale rehabilitatiebenadering / Systematisch rehabilitatiegericht Handelen	15	23,1%
Andere benadering	5	7,7%
Geen benadering of onbekende benadering	39	60,0%

Keren we terug naar tabel 3.1 dan valt nog een andere discrepantie op. Terwijl maar in 40 à 50% van de instellingen een rehabilitatiebenadering op systematische wijze wordt toegepast, worden in ruim 90% van de instellingen de ouderen voldoende tot goed ondersteund bij het realiseren van hun wensen en doelen op de verschillende levensgebieden. Kennelijk hoeft men niet een bepaalde benadering te omarmen om toch te kunnen werken aan de wensen en behoeftes van cliënten ten aanzien van de inrichting van hun leven.

3.2 Rehabilitatiemethodieken

Aan de respondenten is vervolgens gevraagd aan te geven op welke manieren zij hun cliënten ondersteunen bij het realiseren van wensen en behoeftes. Zij konden maximaal drie antwoordalternatieven kiezen (zie tabel 3.3). Eén methodiek springt er met kop en schouders bovenuit, en dat is het voeren van gesprekken over doelen, wensen en behoeftes. Bijna 90% van de respondenten koos voor dit antwoord.

De methodiek die op de tweede plaats komt (bijna 50%) is eveneens een weinig specifieke methode, namelijk het ‘in de dagelijkse omgang voortdurend alert zijn op de eigen wensen en behoeftes van de cliënten’. Een gedeelde derde en vierde plaats wordt ingenomen door het bieden van ‘begeleiding bij het ontplooien van initiatieven’ en ‘bemiddeling bij het gebruik van reguliere voorzieningen’ (respectievelijk 38,5 en 36,9%).

De methodieken die duidelijker verband houden met een specifieke rehabilitatiebenadering scoren aanzienlijk lager. Dit beeld komt overeen met het verschil dat we in de vorige paragraaf aantroffen tussen enerzijds het bieden van ondersteuning bij het realiseren van wensen en doelen op de verschillende levensgebieden en anderzijds het systematisch toepassen van een rehabilitatiebenadering. Dat wil zeggen: de meeste instellingen doen wel aan rehabilitatie in de zin dat de wensen en behoeftes van de ouderen richtinggevend zijn, maar zij doen dat in veel gevallen niet op een systematische manier. Specifieke rehabilitatiebenaderingen – en methodieken worden slechts op beperkte schaal toegepast.

Tabel 3.3 Toegepaste rehabilitatiemethodieken (N=65)

	Frequentie	Percentage
Gesprekken over doelen, wensen, behoeftes	58	89,2%
In de dagelijkse omgang met cliënten voortdurend alert zijn op de eigen wensen en behoeftes	31	47,7%
Begeleiding bij het ontplooien van initiatieven	25	38,5%
Bemiddeling bij het gebruik van reguliere voorzieningen	24	36,9%
Individuele rehabilitatietrajecten	14	21,5%
Een specifiek aanbod op het gebied van wonen, dagbesteding, sociale contacten	13	20,0%
Vaardigheidstrainingen	9	13,8%
Zo min mogelijk regels hanteren	6	9,2%
Het methodisch systematisch bewerken van de omgeving van de ouderen	6	9,2%
Anders	3	4,6%

3.3 Huisvesting en woonbegeleiding

Over het geheel genomen oordelen de respondenten positief over de kwaliteit van de rehabilitatie op het levensgebied wonen (zie tabel 3.4). Acht van de tien respondenten zijn van mening dat de wensen van de ouderen op het gebied van huisvesting en woonbegeleiding voldoende tot goed aan bod komen, en dat zij ook inspraak hebben bij de keuze van de woonvorm. Met name over dit laatste punt zijn de respondenten tevreden (41,5% scoort goed).

Iets minder gunstig vallen hun oordelen uit over de feitelijke keuzemogelijkheden die de ouderen hebben. Dat geldt zowel ten aanzien van de huisvestingsmogelijkheden buiten het ziekenhuis als ten aanzien van de inrichting van hun dagelijks leven in de kliniek.
Toch oordeelt nog een ruime meerderheid ook over deze kwesties positief (ca. zes van de tien).

Tabel 3.4 Resultaten op het levensgebied wonen (N=65)

	Goed	Voldoende	Matig	Slecht	Weet niet / geen mening
Met de ouderen wordt gewerkt aan het realiseren van wensen en behoeftes op dit gebied	21 32,3%	30 46,2%	13 20,0%	0 0%	1 1,5%
Gevarieerd aanbod in de regio beschikbaar	16 24,6%	26 40,0%	13 20,0%	7 10,8%	3 4,6%
Ouderen hebben inspraak bij de keuze van een woonvorm	27 41,5%	25 38,5%	8 12,3%	2 3,1%	3 4,6%
Opgenomen ouderen kunnen naar eigen inzicht huishouden regelen en bezoek ontvangen	21 32,3%	20 30,8%	10 15,4%	2 3,1%	12 18,5%

Weinig keuzemogelijkheden
Het contrast tussen de inspraak die de ouderen wordt geboden en de feitelijke keuzevrijheid die zij hebben komt nog iets sterker naar voren uit de antwoorden op de open vragen. Veel respondenten realiseren zich dat zij de ouderen wel inspraak kunnen geven, maar dat dat in de praktijk niet veel voorstelt als er maar een beperkt aantal keuzemogelijkheden zijn en de wachtlijsten bovendien lang: “Als er een plek vrij is kunnen ze wel iets kiezen, maar uiteindelijk is de keuze niet zo groot.” Een respondent noemt wachttijden van 5 à 6 jaar.

Toch lijkt aansluiting bij de huisvesting voor ouderen juist een keur aan mogelijkheden te bieden: seniorenwoningen, serviceflats (met alarm), woon-zorgzones, aanleunwoningen, en verzorgingshuizen al dan niet met psychiatrische meerzorg passeren de revue. De waardering van het verpleeghuis is echter niet zo positief. Zo zegt één respondent: “Er zijn weinig specifieke voorzieningen voor ouderen met een psychiatrische stoornis. Zij worden voornamelijk naar de V&V sector gemanoeuvreerd”. Ook een andere respondent vindt dat hij niet zoveel heeft om aan te bieden aan zijn oudere cliënten: “De ouderen gaan of hier dood of ze gaan naar een verpleeghuis. Er is geen vervolg dat bewoners kunnen kiezen”

De behoefte aan specifieke psychiatrische opvang blijkt ook uit de behoefte aan meer beschutte en beschermende woonvormen voor de doelgroep. Dat zou volgens een respondent het gat kunnen vullen tussen thuis en de woonzorgcentra. Andere huisvestingswensen betreffen meer mogelijkheden om individueel te wonen en kleinschalige voorzieningen die gelijkvloers zijn. Ten slotte wordt een gebrek aan woonvoorzieningen gerapporteerd voor oudere verslaafden en voor mensen met Korsakov.

Attitude
Inspraak is overigens niet alleen een kwestie van een toereikend en gevarieerd huisvestingsaanbod, maar ook van attitude. Ook op dat punt kan mogelijk nog enige winst worden geboekt. Sommige respondenten lijken althans niet echt samen met de ouderen aan hun woonwensen te werken, maar meer over hun hoofden heen, zoals bijvoorbeeld blijkt uit het antwoord: “Welke patiënt past op welke afdeling, daar letten we erg op.” Of: “Er wordt gekeken of de mensen op hun plek wonen.” Anderen slagen daar beter in: “We verschaffen brochures, geven advies over het kostenplaatje, laten de cliënt vrijblijvend kijken en melden hem bij de woonvoorziening aan als hij dat zelf niet kan of wil.” In een andere instelling werkt men met een terugnamegarantie zodat de cliënten kan gaan “kijken en proeven” zonder schepen achter zich te verbranden. Ten slotte is er ook een instelling waar men met “oefenappartementen” werkt waar de mensen hun sociale vaardigheden kunnen oefenen.

Sommigen respondenten beschouwen een deel van hun ouderenpopulatie als blijvend. Voor deze mensen krijgt het werken aan het realiseren van woonwensen de invulling van het plegen van nieuwbouw en het peilen van de wensen van de cliënten dienaangaande. “We zijn bezig een wat luxer pand te realiseren, mede omdat de mensen er toch permanent moeten blijven wonen.” En: “Onder de ouderen worden regelmatig enquêtes gehouden naar hun woonwensen. Deze wensen worden meegnomen in de nieuwbouw.”

Corveetaken
De mogelijkheid om het huishouden naar eigen inzicht te regelen is afhankelijk van het type voorziening. Op de behandelafdelingen zijn de mogelijkheden beperkter dan op de woonafdelingen; het meeste vrijheid hebben de cliënten in individuele opvangvoorzieningen: “In die speciale projecten, huisjes naast elkaar, hebben de mensen een eigen sleutel en kunnen ze ontvangen wie en wanneer ze willen.”

Bij het doen van het huishouden denken veel respondenten aan de verdeling van corveetaken: “De mogelijkheid voor het zelfstandig regelen van de huishouding is beperkt. In overleg met de persoonlijk begeleider wordt gekeken naar wat men zou willen doen. Dit komt vaak neer op een corveetaak binnen de groep.” Andere respondenten noemen daarnaast ook zaken als het kunnen volgen van een eigen dagritme of zelf kunnen koken. Met name op het punt van de maaltijden zouden de respondenten meer speelruimte willen hebben dan er nu binnen hun instelling mogelijk is. In één instelling zoekt men het juist in meer individuele mogelijkheden (eten op de eigen kamer) en bij een andere instelling in meer gezamenlijkheid (zogenoemde tafelgroepen).

Ten slotte zien we verschillen in de mate waarin de bewoners invloed hebben op de huisregels. In de ene instelling liggen die vast: “Binnen de huisregels kunnen zij alles zelf regelen.” In de andere instelling worden zij door de bewoners zelf vormgegeven: “Men woont daar, het is hun huis en zij bepalen de huisregels en de afspraken.” In één instelling werkt men met een gastvrouw om de bewoners bij het uitvoeren van deze lastige opgave te helpen.

3.4 Dagbesteding

De oordelen over het levensgebied dagbesteding komen overeen met die over het wonen (zie tabel 3.5) Eveneens acht van de tien respondenten vinden dat er in de eigen instelling voldoende tot goed wordt gewerkt aan het vinden van een vorm van dagbesteding voor de oudere cliënten, en tweederde vindt dat hij/zij daarbij de beschikking heeft over een voldoende tot goed gevarieerd aanbod aan dagbestedingsmogelijkheden in de regio. Overigens zien we dat op het eerste item (het bieden van ondersteuning bij het realiseren van wensen) bij dagbesteding wel iets vaker ‘goed’ wordt gescoord dan bij het levensgebied wonen (respectievelijk 27 en 21 keer).

Tabel 3.5 Resultaten op het levensgebied dagbesteding (N=65)

	Goed	Voldoende	Matig	Slecht	Weet niet / geen mening
De ouderen krijgen ondersteuning bij of training in het kiezen, verkrijgen en behouden van een vorm van dagbesteding	27 41,5%	25 38,5%	12 18,5%	1 1,5%	0 0%
Gevarieerd aanbod in de regio beschikbaar	17 26,2%	27 41,5%	14 21,5%	3 4,6%	4 6,2%

Grote variatie
De positievere toon ten aanzien van dagbesteding komt met name tot uiting in de toelichting op de scores. Ook hier zijn er respondenten die klagen over onvoldoende variatie en wachtlijsten voor ouderen, maar die bepalen veel minder de toon dan bij de vraag naar het aanbod aan huisvestingsmogelijkheden. Nadat bijvoorbeeld een respondent een keur aan dagbestedingsmogelijkheden in zijn regio heeft genoemd, constateert hij tevreden “Volwassenen kunnen er jaloers op zijn”. En een ander zegt: “Je kan het zo gek niet verzinnen of het is er wel, soms houden we het zelf niet meer uit elkaar.”

In de open antwoorden komt inderdaad een enorme variatie aan het licht. Het activiteitenaanbod van de eigen instelling bestaat uit: “Memory, muziek, atelier, koken, werk, boekbinderij, houtbewerken, tuin”. Of: “Voorlezen, zingen, bewegen, koken, geheugentraining, werken aan de uiterlijke verzorging.” Weer een andere instelling heeft zijn bezigheden ondergebracht in verenigingen: “Dansen, muziek, themabijeenkomsten, reminiscentie.”

In andere instellingen is men meer gericht op de buitenwereld. Ook die respondenten sommen enthousiast de vele mogelijkheden op die hen ter beschikking staan. In een aantal rijtjes komt de zorgboerderij voor, evenals de dagactiviteitencentra (DAC’s) en de dagopvang in verzorgings-en verpleeghuizen (V&V). Ook genoemd worden: de soos van kerk, de zonnebloem (vrijwilliger), vriendendiensten, buurthuizen en ouderenvoorzieningen van de gemeente.

Terwijl één respondent zegt dat al deze mogelijkheden in ruime mate bij de ketenpartners, zoals de V&V-sector, aanwezig zijn, legt een andere respondent er juist eer in dat zijn instelling zelf dagbesteding aanbiedt: “Wij zijn monopolist. We zijn bezig om de dagopvang in de steden en dorpen naar de kernen te brengen in allerlei steunpunten. Is een van de speerpunten van ons beleid: de GGZ-zorg heel dicht bij de mensen brengen.”

Oude hobby’s
Vraag is hoe de GGZ-instellingen hun cliënten helpen bij het maken van een keuze uit deze waaier aan mogelijkheden. In één instelling gaat men naar de mensen thuis: “Actief kijken. B-verpleegkundigen komen bij de mensen thuis om te kijken waar ze heen kunnen.” Een andere instelling heeft voor deze taak een zogenoemde revalidatiemedewerker in het leven geroepen (al blijkt dat niet expliciet voor dagbesteding): “Deze is er speciaal voor om de behoefte van de cliënt op adl gebied op te starten. Hier wordt de familie en de mantelzorger bij betrokken.” Bij weer een andere instelling bekijkt de eerst verantwoordelijk verzorgende (EEV-er) samen met de cliënt en een medewerker van dagbesteding “welke wensen en verlangens er zijn op het gebied van dagbesteding, ook uitjes, boodschappen doen. Er wordt ook naar nieuwe mogelijkheden gezocht. Bijvoorbeeld massages.”

In één instelling vindt het zoeken naar nieuwe mogelijkheden plaats in de vorm van een assessment van oude hobby’s, vaardigheden en context: “Zo zijn er in deze regio veel cliënten uit het boerenbedrijf. Verder is er keuze uit aanbod zoals: mannen-vrouwensoos (praatgroep), het levensboek, het muzikale bad. Deze activiteiten zijn op maat gesneden voor ouderen en grijpen terug op verleden.” Reminiscentie speelt ook een rol bij een andere instelling, waar met de cliënten uitstapjes worden gemaakt naar waar ze gewoond hebben.

Motivatie- en vervoersproblemen
Niet alle respondenten zijn zo specifiek over hun werkwijze, zij maken hooguit melding van een activiteiten-of dagbestedingsplan, of een aparte paragraaf in het indiiduele begeleidingsplan. Over het algemeen wordt daarbij weinig aan training gedaan. “Echt trainen is niet aan de orde. Men heeft vaak 40-50 jaar gewerkt en geen behoefte op dit gebied.”

Een gebrek aan motivatie is een vaker gehoorde klacht: “Wij adviseren mensen om bijvoorbeeld naar de ouderensoos, biljarten, open maaltijden, een schouwburgvoorstelling te gaan. Wij stimuleren dat heel erg, maar de mensen willen dat zelf niet altijd.” Of: “Het ligt ook aan ouderen zelf. Er is nauwelijks dagbesteding omdat ze niet willen. Ze moeten gemotiveerd worden. Daar wordt wel veel aan gewerkt.” Of: “De ondersteuning is voldoende, maar wat er uiteindelijk van terecht komt is onvoldoende. Dat heeft te maken met de wens van de ouderen, wat ze aankunnen, vaardigheden.”

Soms is er ook een vervoersprobleem. Zo merkt een respondent op: “Voor de mobiele ouderen is er een activiteitenaanbod van 24 uur per dag.” Maar dat zijn helaas niet alle ouderen, hetzij omdat ze fysieke beperkingen hebben hetzij omdat ze er tegenop zien: “Vervoer is vaak een enorme stressfactor”. Of zoals een andere respondent zegt: “Sommige mensen zijn niet te bewegen om in een busje te stappen en ergens heen te gaan.” Volgens weer een andere respondent moet het dagbestedingsaanbod daarom dicht bij huis zijn. Andere voorwaarden waar he aanbod volgens deze respondent aan moet voldoen: langer dan 2 uur per dag en met een lunch.

Resumerend bestaat er een gevarieerd dagbestedingaanbod voor ouderen. Het gebruik daarvan is echter niet vanzelfsprekend. Naast gebrek aan motivatie en problemen met vervoer moet ook het effect van stigmatisering niet worden onderschat: “In principe is er voldoende aanbod, maar voor de GGZ- doelgroep valt het tegen, qua acceptatie. Bijvoorbeeld in een buurthuis waar "normale" ouderen komen is het moeilijk om aansluiting te vinden.”

3.5 Sociale contacten, intieme relaties en seksualiteit

Uit tabel 3.6 blijkt dat de respondenten aanzienlijk minder positief zijn over de kwaliteit van de rehabilitatie op het gebied van sociale contacten dan op de gebieden wonen en dagbesteding. Alleen op het eerste item komen de resultaten in de richting van deze gebieden. Ruim zes van de tien respondenten vindt dat er in zijn instelling voldoende tot goed wordt gewerkt aan het in kaart brengen en realiseren van wensen op het gebied van sociale contacten. Bij de drie overige items wordt geen meerderheid meer gehaald. Dat geldt met name voor het bieden van ondersteuning bij de leeftijdsspecifieke sociale rol van grootouder.

Het onderwerp waar de respondenten het vaakst de score goed aan toekennen betreft de aanwezigheid van een specifiek aanbod op het gebied van relaties (15,3%). Hierbij moet men denken aan een vriendendienst, maatjesproject of een speciaal relatiebemiddelingsbureau.

Tabel 3.6 Resultaten op het levensgebied sociale contacten, intieme relaties en seksualiteit (N=65)

	Goed	Voldoende	Matig	Slecht	Weet niet / geen mening
Met de ouderen wordt gewerkt aan het realiseren van wensen en doelen op dit gebied	9 13,9%	31 47,7%	22 33,8%	2 3,1%	1 1,5%
Aanbod van een training sociale en communicatieve vaardigheden	6 9,2%	16 24,6%	18 27,7%	12 18,5%	13 20,0%
Aanbod beschikbaar dat ouderen helpt bij het leggen en onderhouden van sociale contacten, intieme relaties en seksualiteit	10 15,3%	20 30,8%	20 30,8%	8 12,3%	7 10,8%
Ouderen met kleinkinderen krijgen ondersteuning of training in het uitoefenen van hun rol als grootouder	3 4,6%	14 21,5%	17 26,2%	13 20,0%	18 27,7%

Taboe of blinde vlek?
De relatief lage scores worden vooral veroorzaakt door het deelgebied intieme relaties en seksualiteit; de aandacht voor sociale contacten beoordelen de meeste respondenten positiever. Intieme relaties en seksualiteit wordt vaak een lastig gespreksonderwerp genoemd. “Dit onderwerp ligt zowel bij de ouderen als bij de hulpverleners nog in de taboesfeer. Men vindt het lastig om daar goed mee om te gaan.” Een andere respondent vindt het meer een blinde vlek dan een heus taboe. Het is een “braakliggend terrein” of zoals een andere respondent het verwoordt: “Het wordt vaak vergeten. Het hangt er nog een beetje bij.”

Uit veel antwoorden spreekt wel een duidelijke intentie om het onderwerp op de kaart te zetten. Er wordt scholing over gegeven, er is een aandachtsfunctionaris aangesteld of er staan themadagen op stapel. In één instelling is een seksuoloog werkzaam. Daarnaast is ook sprake van een attitudeverandering: “Er is wel een verschuiving naar meer openheid merkbaar. Er is veel verbetering mogelijk.” Slechts een enkele respondent vindt het onderwerp minder relevant voor zijn cliënten: “Onze doelgroep is de oudere schizofrene patiënt; zij hebben daar geen behoefte aan.” Al voegt deze respondent daar onmiddellijk aan toe: “Of wij hebben er zelf moeite mee.”

In de kliniek heeft seksualiteit ook te maken met de omgang met huisregels en privacy. “Het is verschillend hoe verpleegkundigen ermee omgaan. Je kunt het zien als dat het wordt gedoogd; we verbieden het niet.” Een andere respondent is ruimhartiger: “We kijken naar het individu, iemand mag bijvoorbeeld een blowtje roken of een biertje drinken. Als op een gegeven moment een van de bewoners aangeeft dat hij een vrouw wil ontvangen, werken we daar aan mee.” Ook in een andere instelling wordt dat gedaan: “We ontvangen prostituees in de woonvorm, brengen mensen daar naartoe,indien nodig, geven voorlichting daarover.”

Behandelplan
Anders dan bij wonen en dagbesteding wordt het levensgebied sociale contacten, intieme relaties en seksualiteit door sommige respondenten tot het domein van de individuele gesprekken met de behandelaar gerekend. “Het gebeurt merendeels individueel, er zijn geen specifieke activiteiten voor ontwikkeld.” Of: “Het is altijd onderwerp van de intake en altijd onderwerp van het behandelplan; verder niet zo systematisch.”

Een andere respondent verklaart waarom dat zo is: “Het wordt door de SPV zelf gedaan; sociale contacten zijn vaak onderdeel van het probleem. Het wordt daarom al bij de intake besproken.” Of zoals een andere respondent het zegt: “Ouderen hebben vaak weinig sociale contacten, dat is een belangrijk punt in het behandelplan. Heeft te maken met wegvallen van belangrijke mensen.” De volgende respondent zegt het ten slotte nog explicieter: “Intieme relaties en seksualiteit kan ik niet goed beoordelen, is beleidsmatig geen issue. Maar wel een onderdeel van het zorgplan. Niet zozeer als levensvraag, maar meer medisch.” Werken aan sociale contacten wordt met andere woorden niet als een wens van de cliënt gezien, maar als een noodzakelijke voorwaarde voor een geslaagde behandeling.

Familie, buren en vrijwilligers
Of het nu met een therapeutisch of rehabiliterend oogmerk gebeurt, duidelijk is dat het aangaan van sociale contacten in veel instellingen wordt gestimuleerd. Soms betreft dat het aanhalen van relaties: “Contact met familie, buren wordt gestimuleerd”, soms het ondernemen van sociale activiteiten: “We motiveren de ouderen om ergens aan mee te doen”. In het laatste geval liggen dagbesteding en sociale contacten in elkaars verlengde.

Wanneer het stimuleren een rehabiliterend karakter heeft wordt aan de volgende actoren een belangrijke rol toegekend: familie, buren, vrijwilligers en de persoonlijk begeleider van de cliënt. Daarbij valt op dat aan hen vooral een begeleidende rol wordt toegekend.

Zo vertelt een respondent: “Er is gelukkig een grote groep vrijwilligers die de mensen komen ophalen om naar de soos te gaan.” Een andere respondent zegt: “Het werken aan het realiseren van sociale contacten gebeurt voldoende. Zowel de persoonlijk begeleider als een vrijwilliger van de vriendendienst kan de cliënt ondersteuning bieden.” De vrijwilliger van de vriendendienst staat in deze citaten op gelijke hoogte met de professionele begeleider. Hij/zij wordt met andere woorden niet gezien als een door de cliënt gewenste vriend, maar als een begeleider van de cliënt naar sociale gebeurtenissen (soos, kerk, winkel).

De rol van de familie is in dit verband ambivalenter. Terwijl de ene respondent de familie vooral ziet als mantelzorger die “ingezet” kan worden bij het realiseren van wensen en doelen van de cliënt, beschouwt de andere respondent de familie toch primair als familie met wie de banden moeten worden aangehaald. Laatstgenoemde probeert de familie bijvoorbeeld weer een plaats in het leven van de cliënten te geven door familiedagen te organiseren en hen uit te nodigen als er iets te vieren valt.

Sociale vaardigheidstrainingen
Het oordeel over het trainingsaanbod is sterk afhankelijk van de setting. Het lijkt het meest voor te komen op opnameafdelingen en de dagbehandeling. Het komt daarmee overwegend in een therapeutisch kader te staan: “Het wordt door de psychotherapeut een aantal maal per jaar gedaan.”

De meeste genoemde training is de Goldstein training (al dan niet in een gemodificeerde vorm). “Dat is een training die zich met name richt op sociale en communicatieve vaardigheden en assertiviteit. Dat wil zeggen in de goeie zin voor jezelf opkomen.”

Verder worden genoemd: een specifieke Liberman module; de cursus ‘Depressie de baas’; ‘In de put, uit de put’; ‘Van klacht naar kracht’; ‘Oud geleerd, oud gedaan’; en onderdelen van de Health4you training. Maar er zijn ook minder gestandaardiseerde gespreksgroepen in omloop. Bijvoorbeeld een mannengroep gericht op sociale vaardigheden en de sociale positie van oudere mannen, of een gespreksgroep onder leiding van een pastoraal werker om irritaties bespreekbaar te maken.

Het aanbod lijkt dus niet het probleem te zijn. Al vinden sommige respondenten wel dat veel cursussen niet zijn toegesneden op ouderen. Zo zegt een respondent: “De cursus is goed, maar is ze ook effectief bij de doelgroep?” En een andere: “Ik vind eigenlijk dat we dat specifiek voor ouderen in het leven zouden moeten roepen.”

Ten slotte ligt er ook een probleem bij de ouderen zelf, en dat is dat zij van het aanbod niet optimaal gebruik maken. Volgens de ene respondent zijn zij niet zo “groepsminded” en volgens de ander vinden ze het vaak “een beetje gedoe”. Weer een andere respondent verwoordt het aldus: “Alleen wat wij merken is dat ouderen er niet graag zelf voor kiezen. Ze kiezen het liefst voor pretpakketten”.

Grootouderschap
“Als er met sociale contacten een vraag is op dat gebied wordt er wel op in gegaan, maar er wordt niet speciaal aandacht aan besteed.” Dit antwoord bevat beide elementen die typerend zijn voor de huidige plaats van het grootouderschap in de rehabilitatie van ouderen. 1) Het initiatief wordt aan cliënt overgelaten; en 2) het wordt behandeld als een gewoon sociaal contact. Zoals één respondent zegt: “Cliënten krijgen ondersteuning bij alle sociale rollen.” Het onderwerp komt dus hooguit incidenteel aan de orde. “Het is wel eens aan de orde. Hoe ze die rol weer kunnen oppakken. Door te bespreken wat het met hen doet en hoe ze hen weer tegemoet kunnen treden.”

Er zijn echter ook enkele instellingen waar de kleinkinderen een meer structurele plaats innemen. Hun verjaardagen vormen daarbij een dankbaar aangrijpingspunt. “Wanneer zijn ze jarig, uitzoeken als ze het niet weten, een kalender maken met verjaardagen.”

Een andere respondent vertelt dat “de ouderen worden gestimuleerd om kleinkinderen te ontvangen of te bezoeken bijvoorbeeld bij een verjaardag.”

Ten slotte valt op dat een aantal respondenten de vraag omdraaien. Zij vertellen niet hoe zij de ouderen ondersteunen in hun grootouderrol, maar hoe zij de (klein)kinderen adviseren in de omgang met hun (groot)ouders. “Als kleinkinderen moeite hebben met hun grootouders, geven wij wel adviezen.” En: “Het is niet bekend dat dit gebeurt. Binnen de GGZ is er voor (klein)kinderen wel een algemeen voorlichtingstraject over hoe het is om grootouders te hebben met een psychiatrische stoornis en hoe ga je hiermee om.”

3.6 Lichamelijke verzorging

Bijna de helft van de respondenten beoordeelt de kwaliteit van de rehabilitatie op het gebied van de lichamelijke verzorging als goed. Dat is het hoogste percentage tot nu toe. In totaal vindt 86,2% dat voldoende tot goed met de ouderen aan dit levensgebied wordt gewerkt.

Tabel 3.7 Resultaten op het levensgebied lichamelijke verzorging (N=65)

	Goed	Voldoende	Matig	Slecht	Weet niet / geen mening
Met de ouderen wordt gewerkt aan het realiseren van hun wensen en behoeftes op dit gebied	31 47,7%	25 38,5%	4 6,2%	2 3,1%	3 4,6%

Soms te goed
De hoge score voor dit levensgebied heeft te maken met het belang dat van oudsher aan de lichamelijke verzorging werd toegekend. Het krijgt daardoor “veel aandacht door de gewone zorg heen”, zoals een respondent het verwoordt. Volgens een ander is het “een van de belangrijkste items binnen de zorgverlening op een woonafdeling voor ouderen.”

Ook het volgende antwoord getuigt van een hoge prioriteit: “Het gebeurt actief, het in kaart brengen van en het inzetten van de thuiszorg is altijd een van de eerste punten die aan de orde komen.”

Sommige respondenten plaatsen hier wel een kanttekening bij. “Het gebeurt soms te goed. De meerderheid van het verzorgend personeel is (nog) erg gericht op de lichamelijke verzorging van de cliënt.” En ook een andere respondent zegt: “Je kan je er soms ook wel eens een beetje teveel op richten.”

Douchebeurten
Meer dan bij de andere levensgebieden is bij de zelfverzorging de autonomie van de cliënt in het geding: “Het verlies van autonomie op het gebied van je lichamelijke verzorging heeft een enorme impact.” Veel respondenten zijn zich daarvan bewust en willen de ouderen daarom zoveel mogelijk ruimte geven om het op hun eigen manier te doen. “De cliënt bepaalt wanneer hij gedoucht wordt en welke kleding hij aan wil.” Een ander zegt: “Je ziet steeds meer dat de cliënt zijn eigen keuzes maakt, 4 x douchen, prima; 1 x douchen, ook goed.”

Maar juist bij de zelfverzorging zijn er ook grenzen aan de autonomie. “Er wordt erg rekening gehouden met de behoeftes van mensen. Maar er zijn natuurlijk grenzen aan.

Als mensen niet gewassen willen worden, houdt het een keer op.“ Als het om hygiëne gaat zijn namelijk ook de behoeftes van de omgeving in het geding. “Hun wensen, onze wensen. Hun wensen zijn vaak doe maar niet.” Een andere respondent zegt daarover: “We zetten ze niet standaard allemaal onder de douche. Maar je hebt ook te maken met maatschappelijke normen. Een bewoner was volgens onze normen ver beneden pijl, er is toen een traject mee ingezet.”

Onderhandelen en verleiden zijn daarbij de belangrijkste wapens in de strijd. “We proberen altijd te onderhandelen als iemand niet elke dag wil douchen, we respecteren heel veel de privacy daarin.” Verleiden is een andere methodiek: “Zoveel mogelijk tegemoet komen aan de wensen. Als een bad gemakkelijker is dan douche dan een bad, geurtjes, middelen. De wens is niet altijd reëel, we proberen dan toch te verleiden tot lichamelijke verzorging.”

Verwennen
Zelf mogen doen betekent bij sommige respondenten ook zelf moeten doen. Overnemen wordt als een inperking van de autonomie gezien en misschien ook wel als verwennerij. Andere respondenten willen hun cliënten daarentegen juist graag verwennen.

Een voorbeeld van de eerste benadering is: “Lichamelijke verzorging is een belangrijk punt; wat ze zelf nog kunnen, laten we zo veel mogelijk zelf doen.” Een andere respondent zegt: “We willen dat iedereen zoveel mogelijk zelf kan en doet. Als iemands wensen reëel zijn, doen we daar wat mee. Maar mensen die niks willen en verzorgd willen worden, daar gaan we hier niet meteen in mee.” Maar is een dergelijke benadering wel rehabilitatie, vraagt een andere respondent zich af: “We doen het nog te veel probleemgericht, te weinig volgens de rehabmethode. Het zorgplan gaat meer uit van de autonomie hoog te houden, dan van wensen van de cliënt. Discussie hierover is gaande, die slag gaan we maken.”

Ten slotte zijn er ook de echte verwenners: “Vanuit de activiteitenbegeleiding doet een medewerkster aan verwendagen, lekkere luchten en manicure en zo. Ook als iemand aangeeft: ik zou wel eens naar ... willen dan wordt dat ook gerealiseerd, is kwestie van financiële haalbaarheid.” Een respondent hoopt in de nieuwbouw meer aan de wensen van de cliënten tegemoet te kunnen komen: “We willen geen wasstraat, maar meer een hotelmatig iets, bijvoorbeeld dat je tot half tien kunt ontbijten.”

Buiten de deur
Een veel gehoorde manier om wensen en behoeftes op het gebied van de zelfverzorging te realiseren is het inschakelen van de thuiszorg. De ene keer gebeurt dat wat directiever: “Als iemand zich verwaarloost, schakel je de thuiszorg in of tafeltje dekje.”

De andere keer wat dienstverlenender: “Wij vragen de thuiszorg aan, de kapper, de pedicure als mensen dat willen.”

Dat geldt ook voor ouderen die in een RIBW of op woonafdeling verblijven. Al geldt dat niet voor iedere zorgvraag: “De persoonlijk begeleider kijkt samen met cliënt waar de behoeftes liggen. Ligt er een kortdurende zorgvraag dan wordt het meestal intern opgelost. Ligt er een langdurige zorgvraag dan wordt meestal de reguliere thuiszorg ingezet.” Een andere respondent ziet de taakverdeling tussen de GGZ en de thuiszorg als volgt: “Als het om overname gaat schakelen we de thuiszorg in, als het om stimuleren gaat doen we het zelf.”

De keuze om van de thuiszorg gebruik te maken heeft niet alleen een praktische achtergrond, maar ook een rehabiliterende. “Onze voorkeur gaat uit naar een dienstverlenende sector buiten de deur. Om contacten met buiten te onderhouden.” Een ander zegt: “Voor de kapper moeten ze de deur uit, in het kader van rehab.” Maar dan moet het vervoer wel geregeld zijn: “Elke wens die mensen hebben wordt beantwoord. Of we helpen ze als ze niet kunnen, of we brengen ze. Dat is gemakkelijk omdat we midden in de stad zitten.”

Ouderdomskwalen
Lichamelijke verzorging behelst ten slotte ook aandacht voor ouderdomskwalen. Een respondent brengt het allemaal onder één noemer: “Mensen hebben toegang tot de kapper, pedicure, opticien. Wanneer het nodig is worden kleren gekocht. Er is aandacht voor lichamelijke kwalen, moeilijke voeten, plasproblemen; kortom alles wat het leven onaangenaam kan maken.“ Eén instelling heeft daarvoor speciaal personeel aangetrokken: “We hebben sinds drie jaar ziekenverzorgenden in dienst genomen om te letten op ouderdomskwalen. Bijvoorbeeld ingegroeide teennagels, doorligplekken.”

3.7 Zingeving

Het laatste levensgebied dat is onderzocht betreft zingeving. Ruim tweederde van de respondenten vindt dat er in hun instelling voldoende tot goed wordt gewerkt aan het realiseren van de wensen en behoeftes van de ouderen op dit gebied. Het voeren van gesprekken over wat de ouderen als persoon belangrijk vinden, lijkt daarbij een belangrijk middel. Ruim acht van de tien respondenten vinden dat dat voldoende tot goed gebeurt.

Tabel 3.8 Resultaten op het levensgebied zingeving (N=65)

	Goed	Voldoende	Matig	Slecht	Weet niet / geen mening
Met de ouderen wordt gewerkt aan het realiseren van hun wensen en behoeftes op dit gebied	16 24,6%	28 43,1%	18 27,7%	1 1,5%	2 3,1%
Gesprekken over wat de ouderen als persoon belangrijk vinden en hoe dit in hun leven vorm te geven	26 40,0%	29 44,6%	8 12,3%	0 0%	2 3,1%

Wensen en dromen
Zingeving is geen eenduidig concept. Sommige respondenten beperken het tot kerkbezoek, andere scharen er in principe alles onder wat de cliënt in zijn leven nastreeft. In deze laatste visie valt zingeving samen met de essentie van rehabilitatie. Zo zegt één respondent: “Het zit in de IRB methodiek opgesloten, die gaat over wat je als mens belangrijk vindt.” Een andere respondent zegt: “Een gevoel van zinloosheid probeer je in rehab altijd te voorkomen. Je motiveert en stimuleert de bewoner altijd. Dat zit in de rehabvisie, daar ben je altijd mee bezig.”

In deze visie op zingeving vallen ‘gesprekken over wat de ouderen als persoon belangrijk vinden (tweede item uit tabel 3.8) samen met rehabilitatiegesprekken over wensen en behoeftes van de cliënt in het algemeen. “Als je al die levensgebieden langs loopt, dan heb je het al over de dingen die mensen belangrijk vinden.” En: “In de IRB methodiek zitten vragenlijsten over wensen, dromen en noem maar op. Die gebruiken we als basis om verder te zoeken.”

Werken aan zingeving wordt daarmee eigenlijk net zoiets als werken aan dagbesteding. “We kijken naar hoeveel plezier mensen nog hebben in hun leven; daar anticiperen we op. En dan stimuleren we ze om bijvoorbeeld samen naar activiteiten te gaan, van voetbal tot kerk.” Een andere respondent zegt: “We stimuleren mensen daarin, om eventueel een cursus te doen, of om weer naar de kerk te gaan, of lezingen te volgen.”

En zo kan het gebeuren dat zingeving uiteindelijk ook over hele praktische zaken gaat als het regelen van vrijwilligers en vervoer. “Voor het realiseren van wensen kan extra personeel ingezet worden zoals vrijwilligers”. Een ander vertelt: “Via de begeleidersplannen kunnen we ze ondersteunen; als mensen naar de kerk willen kan vervoer geregeld worden. We hebben een busje ter beschikking voor uitstapjes.”

Eenzaamheid en rouwverwerking
Andere respondenten denken bij zingeving aan het omgaan met verliezen in het algemeen en met de dood in het bijzonder. Zo vertelt een respondent: “We doen het eigenlijk alleen op ad hoc basis, bijvoorbeeld bij het overlijden van een medebewoner of een familielid.” Ze organiseren dan bijvoorbeeld een herdenkingsdienst. Een andere respondent vindt het trouwens “een moeilijke klus” bij de doelgroep: “De mensen die bij ons zitten hebben een lange carrière in de GGZ achter de rug en komen op een leeftijd dat je iedereen gaat begraven; dus probeer die nog maar eens te overtuigen van de zin van het leven.”

In deze visie wordt werken aan zingeving gezien als een aspect van de behandeling. “Het thema komt in therapie aan de orde. Daar is het een groot onderdeel van: leren leven met verlies, eenzaamheid, levensfaseproblematiek.” Een andere respondent verwoordt het nog kernachtiger: “Zingeving? Dat is voor ons behandelen.” Weer een ander zegt: “Dit wordt door de behandelaren wel gedaan, niet door de verpleegkundigen/verzorgenden in de dagelijkse praktijk.”

Bij andere instellingen lijkt sprake van een taakverdeling tussen behandelaar en geestelijk verzorger (of humanistisch raadsman, pastoraal werker, consulent levensbeschouwing). “De geestelijk verzorger organiseert gespreksgroepen. Daarnaast is er in de behandeling aandacht voor, bijvoorbeeld als iemand problemen heeft met ouder worden.” Een ander respondent vertelt: “De pastorale dienst is erg actief op het gebied zingeving, rouwverwerking en toekomstperspectief. Als de oudere het wenst kan er door verschillende disciplines ondersteuning en begeleiding geboden worden.”

Het levensverhaal
Een moderne manier om met zingeving bezig te zijn is het maken van een levensverhaal. Vier instellingen maken daarvoor gebruik van de cursus ‘Op zoek naar zin’, drie werken met een levensboek, en nog eens drie laten in het midden welke methodiek ze precies volgen. Doel van deze cursussen en methodieken is om te komen tot een verhaal over het eigen leven dat betekenisvol en bevredigend is; een verhaal waar men zin aan kan ontlenen.

Zingeving gaat in deze benadering net iets verder dan het louter formuleren van wensen. Zo zegt een respondent: “Het gaat over: wie was ik en waar wil ik naar toe. Het is een onderdeel van een vormingsactiviteit. Ook ouderen kunnen nieuwe gebieden ontdekken die ze nooit eerder hebben gedaan, bijvoorbeeld schilderen.” Volgens een ander gaat het om de vraag: “Waarom en hoe sta ik in het leven en wat is voor mij belangrijk?”

De essentie van de methode is terugkijken: “We hebben het project Dierbare Dingen Doosje, samen met de activiteitenbegeleiding. Mensen stoppen dingen uit het verleden in een doosje, en daar komt dan een verhaal achteraan.” Een ander zegt: “Normen en waarden worden besproken, hoe het vroeger ging. Vaak zijn dat hele mooie gesprekken.”
Een ander thema is de woonplek “Waar hebben ze hun wortels?”

Religie
Ten slotte gaat zingeving ook over religie. Een respondent constateert tevreden: “We hebben wekelijks een oecumenische dienst in een kerk op het terrein. Heel zinvol.” Bij een andere instelling heeft “iedere afdeling een aandachtsfunctionaris levensbeschouwing plus een consulent levensbeschouwing; die bezoekt eenmaal per twee weken de afdeling.

Hij besteedt veel aandacht aan de eigen religie van de cliënten; kerk-of moskeebezoek wordt gestimuleerd. We bieden ook hulp bij de stap als iemand heel lang niet geweest is.” Een dergelijke actieve benadering bestaat niet in iedere instelling. Zo noemt een respondent het een aandachtspunt “om mensen erop te wijzen dat men naar een geestelijke kan gaan.”

Niet religieus georiënteerd, maar wel als enige activiteit expliciet op de omgeving gericht, is het nieuwsuur dat in één instelling door een pastoraal werker wordt aangeboden. “Daar worden regionale kranten besproken; mensen zijn geïnteresseerd in hun omgeving.”

3.8 Vergelijking van de levensgebieden

In deze paragraaf vergelijken we de kwaliteit van de rehabilitatie op de verschillende levensgebieden op twee manieren. Om te beginnen hebben we per levensgebied de gemiddelde score over de bijbehorende items berekend.

We zien dan dat lichamelijke verzorging het hoogste scoort, gevolgd door wonen, dagbesteding en zingeving. Alleen sociale contacten, intieme relaties en seksualiteit blijven achter (tabel 3.9). Overigens laat deze tabel ook in één oogopslag zien dat de respondenten over het geheel genomen erg hoog hebben gescoord. Met uitzondering van het sociale cluster ligt het gemiddelde iets boven de 3 (voldoende).

Tabel 3.9 Gemiddelde kwaliteitsoordelen per levensgebied

Levensgebied	Aantal items	Gemiddelde 1	SD
Huisvesting en woonbegeleiding (N=52)	4	3,07	,55
Dagbesteding (N=61)	2	3,07	,64
Sociale contacten, intieme relaties en seksualiteit N=40)	4	2,40	,67
Lichamelijke verzorging (N=65)	1	3,37	,75
Zingeving (N=61)	2	3,10	,64

1 De oordelen zijn gemeten op een 4-puntsschaal: 4=goed, 3=voldoende, 2=matig en 1=slecht.

Daarnaast hebben we de respondenten gevraagd om zelf aan te geven aan welke levensgebieden in hun instelling vooral wordt gewerkt. Zij konden daarbij maximaal drie antwoordalternatieven kiezen (zie tabel 3.10).
De hoge positie van lichamelijke verzorging en zingeving wordt in de top-3 van de respondenten niet bevestigd. Desgevraagd noemen de respondenten vooral de traditionele levensgebieden dagbesteding en wonen als onderwerp van rehabilitatie.

Relaties met (klein)kinderen en zingeving zijn in de rehabilitatiepraktijk voor ouderen nog onontgonnen gebieden. De relatief lage positie van zingeving in tabel 3.10 doet mogelijk meer recht aan de situatie dan het hoge gemiddelde in tabel 3.9. Zoals in de vorige paragraaf al duidelijk werd, hebben sommige respondenten de tweede vraag over zingeving namelijk veel breder opgevat dan de bedoeling was. Zij hebben deze vraag beoordeeld als ging het over het voeren van rehabilitatiegesprekken in het algemeen, in plaats van over gesprekken over zingeving in het bijzonder.

De relatief lage positie van lichamelijke verzorging wordt daarentegen mogelijk vertekend door het feit dat werken aan dit levensgebied niet nieuw is in de psychiatrie. Men heeft het altijd al gedaan en brengt het daarom mogelijk eerder in verband met zorg dan met rehabilitatie.

Ten slotte kan de relatief hoge positie van sociale relaties waarschijnlijk worden toegeschreven aan het ontbreken van de toevoeging “intieme relaties en seksualiteit’. Die stond wel bij de vragen waar het gemiddelde op gebaseerd is.

Tabel 3.10 Levensgebieden waar instellingen aan werken (N=65)

	Frequentie	Percentage
Dagbesteding	44	67,7%
Wonen	38	58,8%
Geestelijke gezondheid	36	55,4%
Sociale relaties	30	46.2%
Lichamelijke verzorging	18	27,7%
Lichamelijke gezondheid	10	15,4%
Zingeving	6	9,2%
Relaties met (klein)kinderen	5	7,7%
Anders	4	6,2%

3.9 Vergelijking van de instellingen

In dit hoofdstuk hebben we aan de hand van 13 items de kwaliteit van de rehabilitatie op vijf levensgebieden onderzocht. Deze bleek zoals gezegd naar de mening van de respondenten tamelijk hoog te zijn. De laatste vraag die we in dit hoofdstuk willen onderzoeken is in hoeverre er verschillen bestaan tussen de instellingen. Zijn er duidelijke koplopers en achterblijvers, of ontlopen de instellingen elkaar niet zoveel?

Om een totaalscore per instelling te bepalen zijn de scores goed en voldoende gehercodeerd tot 1 en de scores matig en slecht tot 0. Door alle scores per instelling bij elkaar op te tellen ontstaat er een totaalscore per instelling van het aantal positief beoordeelde items. Hoe hoger deze score hoe beter er aan rehabilitatie voor ouderen in de instelling wordt gewerkt.

De instellingen scoren gemiddeld op ruim acht van de 13 vragen een voldoende of goed (gemiddelde=8,4; sd=2,7; range 0-13). De meeste instellingen, bijna de helft, scoren rondom dit gemiddelde. Zes respondenten geven hun instelling op (bijna) alle fronten een voldoende of goed. Slechts vier van de instellingen behalen nul tot drie punten.

Tabel 3.11 Indeling van de instellingen op basis van het aantal voldoende/goed antwoorden

	Aantal Instellingen	Percentage
Groep 1 (12-13 punten)	6	9,2%
Groep 2 (10-11 punten)	17	26,2%
Groep 3 (7-9 punten)	30	46,2%
Groep 4 (4-6 punten)	8	12,2%
Groep 5 (0-3 punten)	4	6,2%

Opvallend is dat slechts één van de zes instellingen uit de kopgroep gebruik maakt van een specifieke rehabilitatiebenadering. Wat maakt hen dan wel zo bijzonder?

Desgevraagd noemen de respondenten van deze instellingen als sterke punten van hun rehabilitatiepraktijk zeer uiteenlopende (en niet allemaal even specifieke) zaken als: het centraal stellen van de wensen van de cliënten, het inschakelen van naast betrokkenen (contextueel werken), methodisch werken, samenwerken met ketenpartners, aandacht voor somatische zorg en welzijn, herontwikkelen van sociale vaardigheden en de aanwezigheid van enthousiaste verpleegkundigen.

3.10 Samenvatting methodieken en interventies

In dit hoofdstuk zijn de interviewvragen besproken die betrekking hebben op de eerste onderzoeksvraag: Welke rehabilitatiemethodieken en -interventies worden toegepast in de Nederlandse GGZ voor ouderen? In deze paragraaf vatten we de belangrijkste onderzoeksbevindingen samen:

1. Vrijwel alle instellingen (90%) bieden hun oudere cliënten ondersteuning bij het realiseren van hun wensen op de verschillende levensgebieden. 50% vindt dat dat op een systematische manier gebeurt en 40% kan zeggen op basis van welke benadering dat dan is.
   
   
2. De meest toegepaste rehabilitatiebenadering is de SRH-benadering van het scholingsinstituut Storm. Ongeveer een kwart van de instellingen werkt volgens de principes van deze benadering.
   
   
3. De best beoordeelde interventies vinden plaats op het levensgebied lichamelijke verzorging, al herkennen veel respondenten dat niet als rehabilitatie (gemiddelde score 3,37). De interventies zijn gericht op het bevorderen van de autonomie van de cliënt; hetgeen in sommige gevallen betekent dat de cliënt zichzelf moet wassen, in andere gevallen dat hij zelf mag bepalen wanneer hij zich wast, en in weer andere gevallen dat hij zich mag laten verzorgen – als dat is wat hij wenst.
   
   
4. Ook op de gebieden wonen en dagbesteding beoordelen de respondenten de rehabilitatie-inspanningen van hun instelling vrij positief (gemiddelde score voor allebei 3,07). Bij wonen zijn deze inspanningen primair gericht op het vinden van zo zelfstandig mogelijke woonruimte en het plegen van nieuwbouw (voor degenen die blijvend op de GGZ zijn aangewezen). In sommige regio’s belemmert de schaarste aan (ouderen)huisvesting de keuzevrijheid van de cliënt.
   
   
5. Bij dagbesteding is aan activiteiten geen gebrek, maar worden de cliënten zelf als een beperkende factor gezien. Zij zijn volgens de respondenten moeilijk in beweging te krijgen. De belangrijkste interventies op dit levensgebied liggen dan ook op het vlak van motiveren en stimuleren. Een manier om latente wensen aan te boren is het onderzoeken van oude hobby’s en levenswijzen.
   
   
6. Met uitzondering van religie is zingeving is een betrekkelijk nieuw gebied waarop de rehabilitatie van ouderen zich richt (gemiddelde score 3,10). De invulling van dit gebied ligt bij veel respondenten in het verlengde van dagbesteding c.q. in het onderzoek naar wie je bent en wat je motiveert. Een moderne manier om daarmee bezig te zijn is het maken van een levensverhaal. Andere interventies zijn gericht op het leren omgaan met verlies en overlijden.
   
   
7. Het levensgebied van de sociale contacten, intieme relaties en seksualiteit blijft achter bij de andere levensgebieden (gemiddelde score 2,40). Dat wordt vooral veroorzaakt door het deelgebied intieme relaties en seksualiteit. Voor het overige zijn de interventies vooral gericht op het inschakelen van vrijwilligers (van maatjesprojecten of vriendendiensten) en het herstellen van familierelaties.

4 - Resultaten: randvoorwaarden

In dit hoofdstuk worden de resultaten besproken die betrekking hebben op randvoorwaarden voor het werken met rehabilitatie (de tweede onderzoeksvraag). Daarbij komen de volgende onderwerpen aan bod: scholing, werkbegeleiding, zorgplannen en cliëntbesprekingen.

4.1 Scholing

In 40 van de 65 instellingen (61,5%) zijn de medewerkers van de afdelingen voor ouderen geschoold in rehabilitatie. Bij de vraagstelling is in het midden gelaten wanneer deze scholing heeft plaatsgevonden, en belangrijker nog, in hoeverre de scholing in de instelling is geborgd. Een enkele respondent vertelt daar uit zichzelf iets over. “Een aantal jaar geleden is er een scholing geweest. Dat was eenmalig, is niet vervolgd. Het is nu opgenomen in de benaderingswijzen.” Ook bij een andere instelling laat de continuïteit te wensen over: “De cursus was op maat gemaakt; ontwikkeld door de psycholoog die toen ook op de afdeling werkzaam was. Nu werken er veel mensen van toen niet meer. Als de financiën het toelaten zouden we het moeten herhalen.”

Maar er zijn ook enkele voorbeelden waar de scholing wel goed is geborgd. Zo zegt een respondent: “We hebben eerst Storm gedaan en daarna een gerichte interne cursus ontwikkeld. Die is verplicht voor alle nieuwe medewerkers.” Dat geldt ook voor de volgende respondent: “De verpleegkundig specialist en de aandachtsfunctionarissen zijn geschoold door de heer Andreoli (van de Functioneringsgerichte Rehabilitatie). Nu is het een continu proces van scholing geworden; als er vragen zijn; en alle nieuwe medewerkers worden door Andreoli geschoold.” Bij weer een andere instelling is sprake van een jaarlijkse update: “Door Storm zijn twee persoonlijk begeleiders geschoold en intern is er een herstelwerkgroep. Daar moet iedereen verplicht één keer per jaar naartoe.”

Scholingsinstituten
Voor de scholing is om te beginnen gebruik gemaakt van de instituten Rehabilitatie ’92 en Storm (zie tabel 4.1). Daarbij valt op dat Rehabilitatie ’92 een groter aandeel in de scholing heeft gehad dan men op grond van de gehanteerde rehabilitatiebenaderingen zou verwachten (zie tabel 3.2). Terwijl twaalf instellingen geschoold zijn door Rehabilitatie ’92, zeggen slechts zes instellingen volgens de IRB methodiek te werken. Bij Storm zien we het omgekeerde effect, al is de discrepantie nu veel kleiner. Terwijl maar 14 instellingen geschoold zijn door Storm, hanteren 15 instellingen de SRH methodiek. Eén respondent geeft toe dat hij zelf ook niet precies weet hoe het zit: “Jean-Pierre Wilken, hij is lector en geeft scholing in rehab. Waarschijnlijk op verzoek van een medewerker of teamleider. Welke benadering is onbekend.” Omdat Wilken verbonden is aan Storm hebben wij deze instelling in tabel 4.1 bij Storm ingedeeld. Er zijn mogelijk meer respondenten voor wie het verband tussen benadering en scholingsinstituut niet helemaal duidelijk is.

Daarnaast speelt een rol dat sommige instellingen in het vervolg op de scholing bij een van de twee instituten zelf een eigen variant hebben ontwikkeld. Een respondent omschrijft de scholing van zijn instelling bijvoorbeeld als volgt: “We geven een interne cursus geënt op Rehabilitatie ’92; aangepast aan de problematiek van ouderen.”

Tabel 4.1 Scholing op gebied van rehabilitatie (N=65)

	Frequentie	Percentage
Rehabilitatie ‘92	12	18,5%
Storm	14	21,5%
Anders	14	21,5%
Geen scholing	25	38,5%

Onder de noemer ‘anders’ (tabel 4.1) vallen enerzijds namen van uiteenlopende scholingsinstituten (onder andere Andreoli, Noorderpoort college, Rijksuniversiteit Groningen) en anderzijds cursussen van eigen fabricaat. Bijvoorbeeld: “We hebben een eigen scholingsaanbod voor alle disciplines (niveau 2 t/m 5); gebaseerd op het handicap/prothese model.”

Ten slotte is een respondent van mening dat scholing in rehabilitatie “in veel reguliere opleidingen zit verwerkt, bijvoorbeeld in de opleiding voor casemanager of SPV-er.”

Specifiek voor ouderen?
In tabel 4.2 is te zien in welke mate de respondenten vinden dat de scholing op de doelgroep ouderen is toegesneden. Een kleine meerderheid beoordeelt dat voldoende tot goed (52,5%).

Tabel 4.2 Passendheid van rehabilitatieopleidingen voor doelgroep ouderen (N=40)

	Goed	Voldoende	Matig	Slecht	Weet niet / geen mening
Scholing was voldoende toegesneden op de doelgroep ouderen	8 20,0%	13 32,5%	10 25,0%	2 5,0%	7 17,5%

Een positief oordeel blijkt op twee ervaringen gebaseerd: 1) dat de gevolgde opleiding specifiek voor ouderen is opgezet, en 2) dat de algemene opleiding geen specifieke aanpassingen voor ouderen behoeft. Beide antwoorden kwamen in ongeveer gelijke mate voor.

Tot de eerste categorie behoort onder andere een aangepast scholingsaanbod van Storm. Andere instellingen zijn zelf aan de slag gegaan: “De scholing is heel specifiek voor ouderen! We hebben het voor een deel zelf ontwikkeld. Met Andreoli is een begin gemaakt en vervolgens hebben we het zelf steeds meer op ouderen toegespitst.” Ook een andere respondent is erg positief: “Beter kon niet! De cursus was helemaal toegespitst op de doelgroep, wat toch een behoorlijk gehospitaliseerde groep is.”

Respondenten die niet tevreden zijn, noemen de volgende elementen die zij in het bestaande scholingsaanbod missen. “Over het algemeen is de scholing nog te veel ontwikkelingsgericht. De ouderen zitten in een andere levensfase. Er zou meer milieugericht werken in moeten zitten.” Een ander mist aandacht voor zogenoemde ‘behouddoelen’: “Voor deze doelgroep is een belangrijke doelstelling om dingen te behouden.” Ook de beleving van de oudere wordt genoemd, zonder echter te specificeren wat daarmee wordt bedoeld.

Ten slotte zijn er zoals gezegd ook respondenten die geen behoefte hebben aan specifieke aanpassingen voor ouderen. “Het is een breed inzetbaar instrument, het maakt niet uit of je iemand van 20 hebt of van 60, die instrumenten zijn breed inpasbaar.” Van belang is verder dat tijdens de scholing casuïstiek over ouderen kan worden ingebracht: “Het was niet speciaal voor ouderen, maar er konden casussen worden ingebracht en daar werd goed op ingegaan.”

4.2 Werkbegeleiding

In 18 instellingen (27,7%) zijn gecertificeerde werkbegeleiders op het gebied van rehabilitatie op de afdelingen voor ouderen aangesteld. Deze werkbegeleiders zijn gemiddeld 8,8 uur per week per afdeling (sd=11,4) beschikbaar. Ruim driekwart van de respondenten vindt dat deze begeleiders voldoende tot goed functioneren; dat wil zeggen dat zij de hulpverleners die de rehabilitatievisie en -methodieken in de praktijk moeten brengen voldoende tot goed ondersteunen.

Tabel 4.3 Functioneren van werkbegeleiders (N=18)

	Goed	Voldoende	Matig	Slecht	Weet niet / geen mening
De werkbegeleiders bieden de hulpverleners met cliëntcontacten ondersteuning bij het toepassen van rehabilitatiemethodieken	5 27,8%	9 50,0%	3 16,7%	0 0%	1 5,6%

De werkbegeleiders zijn beschikbaar voor advies en consultatie op het gebied van rehabilitatie. In de instellingen waarin deze functie duidelijk is geïnstitutionaliseerd, is sprake van een combinatie van individuele begeleiding en intervisiegroepen. Twee respondenten doen daarvan verslag: “Twee uur per week individuele begeleiding en zes maal per jaar een groep van 1 uur. Dat heeft duidelijk meerwaarde.” De ander vertelt: “Regelmatig bij de teams langskomen en individueel per medewerker. Verder zit iedere medewerker in een groepje van vier (intervisiegroep) om met elkaar te kijken hoe ze het rehabproces kunnen vormgeven.”

Bij andere instellingen heeft men de functie meer geïntegreerd in de reguliere werkprocessen. Ook hiervan twee voorbeelden: “Het gebeurt in de werkplanbespreking; daarin zitten de persoonlijk begeleiders en de rehab medewerkers, en daarin worden de werkplannen besproken en getoetst.” In het volgende citaat lijkt de werkbegeleiding te zijn opgenomen in het takenpakket van de leidinggevende: “De werkbegeleiders werken op de afdeling, zij zijn bijvoorbeeld teamcoördinator.”

Daarnaast zijn er instellingen waarin de consultatie vooral op ad hoc basis lijkt plaats te vinden. Een respondent die de werkbegeleiding een voldoende geeft, zegt: “Dat merk ik uit de gesprekken; die collega komt dan even naar mij toe; het heeft effect.” Bij een andere instelling loopt het nog iets minder goed, maar ook daar gaat de respondent uit van het principe dat het initiatief bij de vragensteller ligt: “Het moet nog meer gewoon worden dat de hulpverleners vragen neerleggen bij hen.” In het laatste voorbeeld moeten de hulpverleners met hun vragen naar een andere afdeling: “Op de afdeling volwassenen zorg hebben we wel een gecertificeerde Liberman therapeut en daar kan te allen tijde consultatie aan worden gevraagd worden.”

4.3 Zorgplannen en cliëntbesprekingen

Deskundigheidsbevordering is één manier om de kwaliteit van de rehabilitatiepraktijk in de instelling te borgen. Zorgen dat de rehabilitatiedoelen standaard aan bod komen in de zorgplannen en cliëntbesprekingen is een andere. Circa zeven van de tien respondenten zijn van mening dat dat in hun instelling voldoende tot goed gebeurt. De score voor zorgplannen is iets hoger dan voor cliëntbesprekingen (resp. 73,8% en 67,7%).

Tabel 4.4 Aandacht voor rehabilitatie in zorgplannen en cliëntbesprekingen (N=65)

	Goed	Voldoende	Matig	Slecht	Weet niet / geen mening
In de zorgplannen wordt systematisch aandacht besteed aan rehabilitatiedoelen	21 32,3%	27 41,5%	10 15,4%	2 3,1%	5 7,7%
In de cliëntbesprekingen wordt systematisch aandacht besteed aan rehabilitatiedoelen	23 35,4%	21 32,3%	14 21,5%	3 4,6%	4 6,1%

Zorgplannen
Bij twee instellingen heeft de invoering van rehabilitatie ook duidelijk zijn beslag gekregen in de inrichting van de zorgplannen: “Ons zorgplan is helemaal ingericht op die benadering. Als je de rehabdoelen er niet in zou opnemen, zou je het hele zorgplan eigenlijk niet gebruiken.” En: “Het werkbegeleidingsplan is op de SRH methodiek geschreven.”

Veel van de overige respondenten zijn op deelgebieden positief (dat de doelen bijvoorbeeld SMART zijn geformuleerd, of dat het plan regelmatig wordt geëvalueerd, of dat de cliënt en familie erbij worden betrokken), maar plaatsen daarnaast ook de nodige kanttekeningen. Om te beginnen worden in veel zorgplannen niet alle levensgebieden meegenomen. Een respondent verklaart zijn score als volgt: “Op drie leefgebieden gebeurt het goed, maar als ik aan alle leefgebieden denk, kom ik uit op matig. Aan sociale relaties en zingeving zouden we nog wat kunnen verbeteren.” Bij een andere instelling komt eigenlijk alleen het wonen aan bod: “Er wordt gewerkt met woonplannen die specifiek zijn toegesneden op de cliënt.”

Daarnaast worden er veel opmerkingen gemaakt dat het allemaal wat systematischer kan. De volgende respondenten scoren allemaal een voldoende maar zeggen vervolgens bijvoorbeeld: “We doen het niet systematisch, maar we werken wel vraaggestuurd.” En: “Er kan methodischer gewerkt worden.” Of: “Doelen worden wel benoemd, maar het kan beter.” Of: “Het gebeurt niet systematisch. De persoonlijk begeleider zorgt ervoor dat de rehabdoelen met bijbehorende interventies in het individueel zorgplan komen en bewaakt de vorderingen.”

Uit het laatste citaat blijkt het belang van gemotiveerde medewerkers. Sommige respondenten signaleren daar een probleem: “Het is gestandaardiseerd in het elektronisch cliënten dossier, maar voor het invullen blijf je afhankelijk van de medewerking en dat is wel eens lastig.” Een andere respondent die vindt dat het benoemen van de doelen beter kan, zegt “Dat heeft te maken met scholing en enthousiasme.” In deze instelling is in het EPD overigens ook geen aparte ruimte voor rehabilitatie ingeruimd.

Cliëntbesprekingen
Uit de open antwoorden over de plaats van rehabilitatie in de cliëntbesprekingen rijst een vergelijkbaar beeld op. Sommige respondenten kunnen zich niet voorstellen dat ze het in de cliëntbesprekingen niet over rehabilitatiedoelen hebben. “Daar gaat het altijd over; we zijn heel erg ontwikkelingsgericht.” En: “Rehabilitatie is onze core bussiness zeg maar.”

Andere respondenten geven aan nog in een eerdere fase van het mplementatieproces te verkeren. “Er is wel een begin mee gemaakt, maar het kan nog duidelijk verbeterd worden. Het kost méér dan alleen een cursus doen. Het moet inslijten in je werkwijze, het moet los staan van personen.” Een andere respondent zegt: “De teamleider heeft er veel aandacht voor, maar als er eenmaal een werkbegeleider is opgeleid zal het nog beter gaan.”

Ten slotte kunnen rehabilitatiedoelen wel een vaste plek in de cliëntbesprekingen hebben, maar daarmee is nog niet gezegd dat het ook over de doelen van de cliënt zelf gaat. “Het komt altijd aan de orde; we zoeken er altijd naar; zijn er nog doelen te behalen met deze bewoners?” Dit risico bestaat niet in instellingen waar de cliënt bij de besprekingen aanwezig is. In één instelling lijkt hij zelfs zekerder van zijn plaats dan de behandelaar: “De cliënt wordt uitgenodigd om bij het MDO te zijn, en zonodig ook de familie en de behandelaar.” Bij een andere instelling heeft men de cliënt een deel van de regie toegewezen. “We hebben nu voor de vorm van driehoeksgesprekken gekozen; de cliënt heeft voor een deel de regie over dat gesprek.”

4.4 Knelpunten in de rehabilitatiepraktijk voor ouderen

Gevraagd naar de grootste knelpunten bij de invoering van rehabilitatie voor ouderen zegt maar één respondent dat hij géén knelpunten ziet. De overige respondenten noemen een breed scala aan knelpunten.

Om te beginnen maken de respondenten duidelijk dat het invoeren van een nieuwe werkwijze veel tijd en inzet van het personeel kost; met scholing alléén ben je er niet. Je moet de behandelaars en verpleging ook echt “meekrijgen”, zoals een enkele respondent dat noemt.

Dit knelpunt geldt in feite voor alle vernieuwingen in de zorg. De andere knelpunten die genoemd worden gaan specifiek over de invoering van rehabilitatie in de ouderenpsychiatrie. We onderscheiden er drie.

Knelpunt 1: ‘We doen het toch al’
Het eerste knelpunt heeft te maken met het weinig specifieke karakter van rehabilitatie. Zo vertelt een respondent: “Rehab is vaak een paraplu begrip. Iedereen denkt dat hij het doet; maar het vraagt om scholing en visie.” Ook een andere respondent ziet hierin een knelpunt: “Medewerkers moeten ervan doordrongen worden dat rehabilitatie meer is dan dat nu wordt gedaan. De cultuur moet veranderd worden.” Weer een andere respondent merkt op dat bij rehabilitatie “de kans groot is dat de verpleging zegt er oog voor te hebben, terwijl zij dat in onvoldoende mate heeft.” Deze respondenten signaleren met andere woorden het gevaar dat er over rehabilitatie te gemakkelijk wordt gedacht. Het lijkt evident dat je rekening houdt met de wensen van de cliënt, maar de risico’s om dat niet te doen zijn legio. De respondenten noemen twee hardnekkige valkuilen: “De neiging om óver de patiënt te praten in plaats van mét de patiënt.” En de neiging om de zorg over te nemen. “Er wordt te weinig gekeken naar wat iemand nog kan of nog zou kunnen leren. Het uitgangspunt moet zijn dat er altijd mogelijkheden zijn, ook al zijn ze soms moeilijk te vinden. Je mag er niet vanuit gaan dat ze er níet zijn en dat iemand niets wil.”

Knelpunt 2: Oude mensen willen niet zoveel meer
De verpleging mag soms te weinig ambities hebben, dat geldt ook voor de ouderen zelf. Zo vindt een respondent het moeilijk om de ouderen aan het denken te zetten over wensen en doelen: “Het blijft toch heel vaak hangen bij: mag ik dinsdag dan een advocaatje met slagroom?”

Volgens sommige respondenten heeft dat te maken met hospitalisatie. “Het is een gehospitaliseerde groep, rehabilitatie is dan heel marginaal.” Anderen schrijven het gebrek aan motivatie toe aan de leeftijd. Dat heeft om te beginnen een heel praktisch reden: “Eten, incontinentie, wassen. Dat kost allemaal veel tijd, waardoor er weinig tijd overblijft voor andere dingen in het leven.” Daarnaast spelen ook verlieservaringen een rol: “Cliënten hebben niet zoveel wensen meer, je bent heel erg gericht op behouddoelen; de begeleiding vindt dat ingewikkeld, hoe je dat moet organiseren.” Dat bevestigt een andere respondent: “Rehabilitatie bij ouderen is geen gemakkelijke opgave. Behoud van sociale contacten is het moeilijkst.” Bij de leeftijd hoort ook de naderende dood: “De ouderen zelf vinden rehabilitatie minder belangrijk, ze hebben geen zin om dingen te doen, ik ga toch binnenkort dood.”

Met het stijgen der jaren wordt het bovendien allemaal wat minder dynamisch: “Naarmate mensen ouder worden, worden ze inactiever, dat zien wij als knelpunt.” Ook lastig te hanteren is: “Vanuit de cliënt gedacht, dat ze vaak bang zijn voor veranderingen.” Volgens een andere respondent zijn de ouderen niet alleen bang voor veranderingen, maar is hun veranderpotentieel ook niet meer zo groot: “Gezien de leeftijd van onze cliënten zijn gedragspatronen soms moeilijk bij te stellen. Dat geldt ook voor het systeem. Als de partner en kinderen niet meewerken is dat moeilijk.”

Ten slotte schrijft één respondent het probleem toe aan de huidige generatie ouderen: “Zij hebben vanuit hun achtergrond nooit geleerd om aandacht voor zichzelf te vragen.”

Anderzijds geldt voor deze generatie ook dat men verwacht in een instelling verzorgd te worden: “Een probleem is de beleving van de ouderen, omdat wij in een instituut zitten waarin mensen verwachten dat ze niets meer zelf hoeven te doen. Verder speelt de factor tijd een rol; de ouderen zijn aan het afbouwen, terwijl rehab toekomstgericht is.”

Knelpunt 3: Tekorten aan de achterdeur
Een derde bron van frustratie betreft het gebrek aan mogelijkheden om de wensen van cliënten te honoreren. Gevraagd naar knelpunten zegt een respondent: “Dan kom je toch op beperkingen op het gebied van wonen en dagbesteding; daar liggen soms meer wensen dan er mogelijkheden zijn.” Een andere respondent duidt dat knelpunt aan als:
“De achterdeur, dat wil zeggen specifieke woonvormen en dagbesteding voor ouderen.”
En: “Je kan de mensen niet alles bieden wat ze nodig hebben; het valt niet mee om woningen los te krijgen voor onze doelgroep.”

Ook in de kliniek heerst volgens sommige respondenten schaarste. Een knelpunt is: “De beperking van middelen, zowel in huisvesting als personeel. We zouden meer kunnen bereiken als we meer individuele aandacht konden geven.” Een andere respondent verwijst naar de groepsgrootte: “Ze zitten in een groep van 12 cliënten in een huiskamer. Je wilt ze soms méér geven, maar de groep belemmert dat.”

Andere materiële knelpunten zijn: “De financiën van de bewoners. Ze moeten leven van zak-en kleedgeld, dus dat is vaak een drempel.” En: “De vervoersproblemen, dat levert heel veel stress op bij de mensen.” Dicht bij huis zou een oplossing kunnen zijn, maar: “Bij het aanbod dat je gaat organiseren, loop ik tegen de schaalgrootte aan. We zijn een kleine gemeente, hoe krijg je je groep vol?”

4.5 Samenvatting randvoorwaarden

In dit hoofdstuk zijn de interviewvragen besproken die betrekking hebben op de tweede onderzoeksvraag: In welke mate wordt aan de randvoorwaarden voor een verantwoorde toepassing van rehabilitatie voldaan? In deze paragraaf vatten we de belangrijkste onderzoeksbevindingen samen:

1. In 40 van de 65 instellingen (61,5%) zijn de medewerkers van de afdelingen voor ouderen geschoold in rehabilitatie.
   
   
2. De beoordeling van de passendheid van de scholing voor de doelgroep ouderen valt relatief ongunstig uit (gemiddelde score 2,33). De scholing zou zich meer rekenschap moeten geven van het feit dat ouderen minder gemakkelijk te motiveren zijn dan volwassenen (knelpunt 2).
   
   
3. In 18 van de 65 instellingen (27,7%) zijn gecertificeerde werkbegeleiders aanwezig. Hoewel driekwart van de respondenten vindt dat deze begeleiders voldoende tot goed functioneren (gemiddelde score 2,94) blijkt de functie vaak niet structureel vormgegeven. Het belang van werkbegeleiding wordt onderstreept door de ervaring van sommige respondenten dat medewerkers te gemakkelijk denken over rehabilitatie (knelpunt 1).
   
   
4. Ook de relatief positieve beoordelingen van de zorgplannen en cliëntbesprekingen (gemiddelde score respectievelijk 2,88 en 2,86) worden niet altijd geschraagd door de toelichtingen die de respondenten daarop geven. Voor zover rehabilitatiedoelen in de plannen en besprekingen aan bod komen gebeurt dat vaak nog op een weinig systematische manier. Een aandachtspunt is de plaats van rehabilitatie in het elektronisch patiëntendossier.
   
   
5. In sommige regio’s ervaren de instellingen tekorten in het aanbod, met name op het gebied van wonen en dagbesteding (knelpunt 3). Wat betreft huisvesting is er behoefte aan meer psychiatrische opvangvoorzieningen, individuele huisvestingsmogelijkheden en kleinschalige woonvoorzieningen (zie paragraaf 3.3). Wat betreft dagbestedingsfaciliteiten is er behoefte aan voorzieningen in de buurt en voldoende vervoerscapaciteit (zie paragraaf 3.4).

5 - Discussie

5.1 Kracht en beperkingen van de studie

Kracht
Dit is de eerste landelijke inventarisatie naar de stand van zaken van de rehabilitatie voor ouderen. Tot op heden ontbrak elk inzicht in de mate waarin rehabilitatie in de GGZ voor ouderen is geïmplementeerd. Door de uitgevoerde quickscan is in deze leemte voorzien.

Een sterk punt is verder de grote response; 65 van de 69 instellingen voor ouderenpsychiatrie hebben aan de quickscan meegedaan. Dat betekent dat de resultaten representatief zijn de GGZ voor ouderen in Nederland.

Beperkingen
De belangrijkste beperking betreft het instrumentarium. Er is gekozen voor een vragenlijst waarbij de respondent op de meeste vragen een oordeel moest uitspreken over de kwaliteit van de rehabilitatie in de eigen instelling. Hierdoor zijn twee bronnen van vertekening mogelijk. In de eerste plaats de wens de eigen instelling positief te presenteren. En in de tweede plaats de toepassing van particuliere normen over wat goede rehabilitatie is. Niet uitgesloten is dat juist de respondenten die géén scholing hebben gevolgd niet bekend zijn met de eisen waaraan goede rehabilitatie moet voldoen en daardoor hun instelling te positief beoordelen.

De eerste antwoordtendentie hebben we geprobeerd te ontmoedigen door de respondenten bij elk antwoord tot een toelichting uit te nodigen. De respondenten konden daardoor geen vrijblijvend oordeel geven, maar moesten deze ook kunnen verantwoorden.

De tweede antwoordtendentie bleek pas tijdens de afname van de interviews. Duidelijk werd dat niet alle instellingen geschoold waren in rehabilitatie en dat mensen soms te gemakkelijk over rehabilitatie denken (zie paragaaf 4.4, knelpunt 1: ‘We doen het toch al’). Sommige respondenten zeiden ook dat zij pas door de vragen goed aan het denken werden gezet over de verschillende facetten van rehabilitatie.

Al met al geven de resultaten waarschijnlijk dus een iets te rooskleurig beeld van de rehabilitatiepraktijken in de ouderenpsychiatrie. Het belang van de studie ligt daarom vooral in de combinatie van kwantitatieve en kwalitatieve gegevens. De kwantitatieve gegevens bieden een goed inzicht in de relatieve waardering van de verschillende levensgebieden; de kwalitatieve gegevens laten zien hoe er in de praktijk over rehabilitatie bij ouderen wordt gedacht en welke variatie aan methodieken en interventies er in de GGZ-praktijk aan ouderen worden aangeboden. Voor een betrouwbare bepaling van de beschikbaarheid en kwaliteit daarvan zijn intensievere onderzoeksinspanningen nodig dan in het kader van een quickscan mogelijk was.

Een goed voorbeeld is de auditmethode zoals toegepast bij de toetsing van de kwaliteit van het regionale aanbod schizofreniezorg (Van Weeghel, 2006). De resultaten die met deze methode werden gevonden gaven inderdaad een minder positief beeld van de praktijk dan in deze studie werd gevonden.

5.2 Conclusies

Voor de belangrijkste bevindingen verwijzen we naar de slotparagrafen van beide hoofdstukken (respectievelijk paragraaf 3.10 en 4.5). Daarin staan puntsgewijs de antwoorden op de beide onderzoeksvragen geformuleerd. In deze paragraaf bespreken we de conclusies van de quickscan en doen we aanbevelingen voor vervolgonderzoek.

1. Rehabilitatie gebeurt onvoldoende systematisch
Geconcludeerd kan worden dat het rehabilitatie gedachtegoed op vrijwel alle ouderenafdelingen van de GGZ-instellingen in Nederland ingang heeft gevonden. Vrijwel alle instellingen houden zich bezig met het realiseren van de wensen van hun cliënten op de verschillende levensgebieden. Dat gebeurt in veel gevallen echter niet op een systematische manier. In de meeste instellingen wordt de functie van werkbegeleiding nog onvoldoende benut; mogelijk biedt een betere invulling daarvan kansen om de kwaliteit van de rehabilitatie te verbeteren.

2. De grootste uitdaging bij ouderen bestaat uit het aanboren van latente wensen
De implementatie van rehabilitatie bij ouderen vergt een cultuuromslag van zowel hulpverleners als cliënten. Van beide partijen wordt een verhoging van hun ambitieniveau verlangd; van de hulpverlening om te blijven zoeken naar latente wensen bij hun cliënten, en van de oudere cliënten zelf om ondanks hun leeftijd en mogelijk lange carrière in de GGZ zich te laten verleiden tot deelname aan activiteiten en cursussen. Specifieke rehabilitatiecursussen voor ouderen zouden zich vooral op deze vaardigheden moeten richten; dat wil zeggen op exploreren, motiveren, verleiden, onderhandelen. De toepassing van life review technieken zou hierbij een hulpmiddel kunnen zijn.

3. De wensen en doelen van ouderen zijn niet wezenlijk anders
Op de levensgebieden wonen, dagbesteding en sociale contacten onderscheiden de wensen van ouderen zich niet wezenlijk van die van volwassenen; het enige verschil is dat hun wensen vaker in termen van behoud dan van ontwikkeling worden geformuleerd (bijvoorbeeld behoud van zelfstandigheid op het vlak van wonen of behoud van sociale contacten ter compensatie van het overlijden van dierbaren. Aansluitend hierbij staat het werken aan zingeving bij ouderen vaak in het teken van het leren omgaan met verlies en overlijden.

4. Bij de lichamelijke verzorging denkt men vooral aan wassen en nog nauwelijks aan ouderdomskwalen
In de dagelijkse zorg voor ouderen is er veel aandacht voor de lichamelijke verzorging. Aan rehabilitatie doen betekent bij dit levensgebied dat er veel belang wordt gehecht aan (het behoud van) de autonomie van de cliënt bij het wassen en aankleden. Men geeft weliswaar verschillende betekenissen aan dit begrip, zoals ook uit het onderzoek van Pols (2004) naar voren kwam, maar wat overeenkomt is dat de verpleging bij dit thema erg huiverig is om de zorg van de cliënt over te nemen. Er is veel minder aandacht voor het bestaan van ouderdomskwalen.

5. De reguliere ouderenzorg biedt niet voor alle ouderen met ernstige psychische problemen een oplossing
Rehabilitatie bij ouderen heeft een voorsprong op de rehabilitatie bij volwassenen doordat er voor ouderen allerlei voorzieningen zijn waar de ouderen met een psychiatrische ziekte bij kunnen aansluiten. Psychiatrische meerzorg in het verzorgingshuis is daarvan een goed gedocumenteerd voorbeeld (Depla, 2004). Maar ook de thuiszorg en allerlei ouderenvoorzieningen van de gemeente kwamen uit deze studie naar voren als belangrijke samenwerkingspartners. Duidelijk werd ook dat deze voorzieningen niet voor alle cliënten haalbaar zijn. Er blijft daarom behoefte aan woonvoorzieningen onder regie van de GGZ.

5.3 Aanbevelingen voor vervolgonderzoek

1. Een toetsing van de kwaliteit van rehabilitatie bij ouderen door een auditteam. Hierdoor kan een objectiever beeld van de kwaliteit worden verkregen dan in deze studie mogelijk was. De vragenlijst moet dan niet gebruikt worden als een zelfbeoordelingslijst, maar als een checklist van onderwerpen waar een team van deskundigen zich op basis van eigen onderzoek een beeld van vormt. In de schizofreniezorg is daarmee goede ervaring opgedaan (Van Weeghel, 2006).
   
   
2. Een studie naar de waarde en effectiviteit van life review methodieken voor het activeren van wensen en doelen van ouderen die langdurig van de GGZ gebruik maken.
   
   
3. Een kwaliteitstoetsing van de somatische zorg op basis van de indicatoren die momenteel voor de geriatrische huisartsenzorg worden ontwikkeld (Ploeg et al, in voorbereiding).
   
   
4. Een landelijke inventarisatie naar de woonvoorzieningen voor en woonbehoeftes van ouderen met een chronische psychiatrische aandoening.

6. Referenties

Borson S, Bartels SJ, Colenda CC, et al: Geriatric mental health services research: strategic plan for an aging population. Am J Geriatr Psychiatry 2001; 9: 191-204.

Cohen CI, Cohen GD, Blank K, et al: Schizophrenia and older adults. An overview: directions for research and policy. Am J Geriatr Psychiatry 2000; 8: 19-28.

Depla M. Community-based care for older people with severe mental illness. A study on the integration of mental health care into residential homes for the elderly. Utrecht: Trimbos-instituut, 2004.

Jeste DV, Alexopoulos GS, Bartels SJ, et al: Consensus statement on the upcoming crisis in geriatric mental health. Research agenda for the next 2 decades. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 848-853.

Ploeg E van der, Depla M, Shekelle P, Mackenbach J, Rigter H. Developing quality indicators for vulnerable elders; is transfer from USA to The Netherlands feasible? (in voorbereiding).

Pols J. Good care. Enacting a complex ideal in long-term psychiatry. Utrecht: Trimbos-instituut, 2004.

Robben PB, Depla MFIA. Zestig jaar oud. Ouderen in het MGv sinds 1946. Maandblad Geestelijke volksgezondheid 2005; 60: 1171-1181.

Weeghel J van. Psychiatrische rehabilitatie in Nederland: stand van zaken en perspectief. www.kenniscentrumrehabilitatie.nl, 2004.

Weeghel J van. De kwaliteit van het regionale aanbod schizofreniezorg. Resultaten van zeven toetsingen. Voordracht op het schizofreniecongres ‘Perspectief bieden’ op 23 november 2006.