Signaleringen beleid en implementatie

Het kost veel tijd om alle relevante rehabilitatie literatuur bij te houden. Wij vinden dat het kenniscentrum óók een functie heeft om u op de hoogte te houden van belangrijke nieuwe publicaties. De selectie van de artikelen wordt door Jaap van Weeghel gemaakt uit gerenommeerde internationale tijdschriften. Toine Ketelaars vat ze samen.

• gepubliceerd in 2010
• gepubliceerd in 2009
• gepubliceerd in 2008
• gepubliceerd in 2007
• gepubliceerd in 2006

2010

In het VK worden de alternatieven voor opname in een regulier psychiatrisch ziekenhuis door de patiënten beter beoordeeld, hoewel de klinische uitkomsten slechter zijn
In de meeste landen worden de meeste psychiatrische patiënten met een acute crisis nog steeds in een regulier psychiatrische ziekenhuis opgenomen, hoewel er de laatste 40 jaar vele alternatieven zijn ontwikkeld. De patiënten ervaren deze opnames over het algemeen als onveilig, onvrij en paternalistisch. In dit supplement met 10 artikelen wordt verslag gedaan van de zgn. Alternatives Study in het Verenigd Koninkrijk (VK). Hierbij wordt o.a. de patiëntensatisfactie en de klinische effectiviteit van zes residentiële en intramurale alternatieven voor standaard opname in een psychiatrisch ziekenhuis bij een acute crisis onderzocht. De alternatieven zijn: crisis team beds, clinical crisis houses, non-clinical alternative services, general therapeutic wards, short stay wards en general wards for specific groups. Het blijkt dat de patiënten de alternatieven beter waarderen dan de standaard opnamen. Omdat de opnames bij de alternatieve voorzieningen korter duren zijn ze ook kosteneffectiever . De klinische uitkomsten van de standaardbehandelingen zijn evenwel beter. De auteurs neigen ertoe om gematigd positief voor de alternatieven te kiezen.
Tansella M, Johnson S, Slade M, Byford S,. Osborn DJP, Lloyd-Evans B, Gilburt H et al (2010). Alternatives to standard acute in-patient care for people with mental disorders in England. British Journal of Psychiatry 197, Supplement 53, s1-s51 [Themanummer met 10 artikelen].
Trefwoord: Beleid en implementatie

In VS lukt het 80 per cent van de ggz-instellingen om twee jaar na implementatie evidence-based praktijken te continueren
In 2003 riep de Amerikaanse New Freedom Commission on Mental Health de publieke sector op om de invoering van evidence-based praktijken (EBP) in de ggz financieel te ondersteunen. De National Implementing Evidence Based Practices Project onderzocht de implementatie van de volgende vijf psychosociale EBP in acht staten: ACT, psycho-educatie voor familieleden, illness management and recovery (IMR), geïntegreerde dubbele diagnose behandeling en IPS. In dit artikel wordt verslag gedaan van de stand van zaken m.b.t. de EBP twee jaar na invoering op 49 locaties. Het blijkt dat bij 80 per cent van de locaties twee jaar na de invoering van één of meerdere EBP's de interventie nog steeds wordt aangeboden. De belangrijkste redenen om de EBP al dan niet voort te zetten zijn: 1. Staatssteun; 2. Vakbekwaamheid van het personeel ; 3. Evaluatiepraktijk; 4. Leiderschap en ondersteuning. Bij de locaties waar er gestopt werd met EBP waren één of meerdere van de volgende zaken aan de hand: geen financiële steun van de overheid, geen investering in training en opleiding, weinig betrokkenheid van de leiding, weerstand tegen EBP bij personeel of patiënten of veel doorstroming bij het personeel.
Swain K, Whitley R, McHugo GJ & Drake RE (2010). The Sustainability of Evidence-Based Practices in Routine Mental Health Agencies. Community Mental Health Journal 46 (2), 119-129
Trefwoord: Beleid en implementatie

2009

Toepassing van implementatiewetenschap is in de GGz nog bijna niet van de grond gekomen
Korte samenvatting wat er bekent is over de barrières tussen nieuwe bewezen wetenschappelijke kennis en de implementatie in de klinische praktijk. Vooral in de GGz staat de implementatiewetenschap nog in de kinderschoenen. Globaal worden er drie fasen van implementatie onderscheiden: 1. Principiële overname van de vernieuwing; 2. Vroege implementatie; 3. Voortduring en borging van de implementatie. Voor een goed zicht op de implementatie moeten het nationale, locale en individuele niveau worden onderscheiden. Tussen de fasen en niveau's kunnen moeilijk overbrugbare kloven gapen. Pas als er genoeg evidentie is om deze implementatiebarrières te overwinnen zal de toenemende evidence-based practice inde praktijk worden gerealseerd.
Tansella, M. & Thornicroft, G. (2009). Implementation science: understanding the translation of evidence into practice. British Journal of Psychiatry 195 (4), 283-285.
Trefwoord: Beleid en implementatie

Integratie van IMR in ACT-team verhoogt recovery van cliënten
Hoewel Assertive Community Treatment (ACT) een bewezen effectieve interventie is, wordt wel eens betwijfeld of ACT aansluit bij de recovery-benadering door zijn dwingende of paternalistische aanpak. In deze Amerikaanse pilotstudie wordt geëvalueerd wat de invloed is van de integratie van ACT met Illness Management and Recovery (IMR), waarbij de IMR werd aangeboden door een omgeschoolde ervaringsdeskundige. Negen maanden na invoering van IMR werden cliënten (N=14) en hulpverleners (N=16) geïnterviewd. Het bleek dat de cliënten niet alleen meer kennis van recovery hadden gekregen via IMR, maar ook meer nieuwe dingen durfden uit te proberen en meer hoopvol waren gestemd. De hulpverleners vonden het waardevol een ervaringsdeskundige in hun midden te hebben.
Salyers, M.P., Hicks, L.J., McGuire, A.B., Baumgardner, H., Ring, K. & Kim, H. (2009). A Pilot to Enhance the Recovery Orientation of Assertive Community Treatment Through Peer-Provided Illness Management and Recovery. American Journal of Psychiatric Rehabilitation 12 (3), 191-204
Trefwoord: ACT en FACT

ACT is niet goedkoop maar wordt wel hoog gewaardeerd door psychiatrische patiënten
Over de kosteneffectiviteit van Assertive Community Treatment (ACT) is in de Verenigd Koninkrijk nog weinig bekend. De bestaande evidentie wijst in de richting dat ACT niet tot vermindering van het intramurale zorggebruik leidt, hoewel dat wel één van de hoofddoelen van deze interventie is. In deze Engelse RCT werden het zorggebruik, de kosten en de kosteneffectiviteit van ACT (N=127) vergeleken met die van de gebruikelijke ambulante hulpverleningsaanbod (N=124). Na 18 maanden bleken de kosten hoger én het zorggebruik groter van de ACT-groep. De cliënten van de ACT-groep waren wel significant meer tevreden met de zorg en voelden zich meer verbonden met het hulpverleningsteam dan de controlegroep. Daarom geven de auteurs aan ACT de voorkeur bij de ambulante hulpverlening aan chronisch psychiatrische patiënten.
McCrone, P., Killaspy, H., Bebbington, P., Johnson, S., Nolan ,F., Pilling, S. & King, M. (2009). The REACT Study: Cost-Effectiveness Analysis of Assertive Community Treatment in North London. Psychiatric Services 60 (7), 908-913
Trefwoord: ACT en FACT

Ambulante patiënten worden op verschillende manieren door ACT-team onder druk gezet
Door ambulante psychiatrische patiënten is er vaak kritiek geuit op de impliciete dwang die door leden van ACT-teams op hen wordt uitgeoefend. In deze Amerikaanse studie werden 23 ACT-teams in de staat Indiana beoordeeld op het toepassen van de volgende vier vormen van controle: 1. Dreigen met opname als de patiënt zich niet aan behandeling houdt. 2. Het ACT-team beheert de inkomsten (meestal uitkering) van de patiënt en kan potentieel geld inhouden en therapietrouw afdwingen. 3. Teams kunnen intensieve medicatie monitor technieken toepassen, zoals depotmedicatie tegen de zin van patiënt plaatsen. 4. ACT-teams kunnen de woning waarin patiënt woont bezitten en zo druk uitoefenen. Het blijkt dat het toepassen van deze controletechnieken per locatie verschilt. Intensieve medicatie monitoring en beheer van het geld zijn de meest gebruikte controletechnieken. Er is geen verband tussen het toepassen van controletechnieken en modelgetrouwheid aan het ACT-model.
Moser, L.L. & Bond, G.R. (2009). Scope of Agency Control: Assertive Community Treatment Teams' Supervision of Consumers. Psychiatric Services 60 (7), 922-928
Trefwoord: ACT en FACT

Sterk leiderschap en innovatieve cultuur van groot belang bij succesvolle implementatie van Illness Management and Recovery (IMR) programma
In Amerika worden evidence-based IMR-programma's voor personen met een ernstige psychische stoornis op grote schaal toegepast. In deze kwalitatieve studie wordt bekeken hoe IMR op een effectieve wijze in een ambulante GGZ-instelling (N=12) geïmplementeerd kan worden. Over een periode van twee jaar werd het implementatieproces intensief gemonitord. De belangrijkste factoren die bijdragen aan een succesvolle en modelgetrouwe implementatie zijn: sterk en actief leiderschap, een bedrijfscultuur die gericht is op innovatie, effectieve training van personeel in IMR-methoden en betrokken hulpverleners. Als deze factoren ontbreken zullen er aparte strategieën ontwikkeld moeten worden om IMR ingevoerd te krijgen.
Whitley, R., Gingerich, S., Lutz, W.J. & Mueser, K.T. (2009). Implementing the Illness Management and Recovery Program in Community Mental Health Settings: Facilitators and Barriers. Psychiatric Services 60 (2), 202-209.
Trefwoord: Beleid en implementatie


2008

Voor succesvolle implementatie van evidence-based praktijken is combinatie van strategieën nodig
In deze Amerikaanse studie wordt verslag gedaan van het hele proces van de implementatie van Supported Employment (SE) of Integrated Dual Diagnosis Treatment (IDDT) –bewezen effectieve interventies- in vijf Community Mental Health Centers (CMHCs) in Kansas. Om modelgetrouw te implementeren moet een mengeling van middelen, processen en methoden worden ingezet om het doel te bereiken: alle medewerkers moeten worden ‘gedwongen’ volgens de methodiek te gaan werken; iemand in het management moet voortrekkersrol vervullen; beleid in de CMHC moet structureel veranderd worden; al het personeel moet worden getraind en bijgeschoold; tussen de teams moet structureel overleg worden gevoerd; de modelgetrouwheid moet constant worden gecheckt.
Rapp, C.A., Etzel-Wise, D., Marty, D., Coffman, M., Carlson, L. et al (2008). Evidence-based practice implementation strategies: results of a qualitative study. Community Mental Health Journal 44 (3), 213-226.
Trefwoord: Beleid en implementatie


2007

Bijscholing van psychiaters belangrijk om implementatie van herstelprincipes te verbeteren
Dit is een kort verslag van de Pennsylvania Consensus Conference uit 2006 waarin een groep sociaal-psychiaters een lijst met twaalf barrières om de Amerikaans geestelijke gezondheidzorg op de hersteluitgangspunten te grondvesten formuleert. De barrières zijn in drie groepen te onderscheiden: kennis, rollen en training van psychiaters; de behoefte om het openbare ggz-system te transformeren; maatschappelijke weerstanden.
Rogers, J.A., Vergare, M.J., Baron, R.C. & Salzer, M.S. (2007). Barriers to recovery and recommendations for change: the Pennsylvania Consensus Conference on Psychiatry’s Role. Psychiatric Services 58 (8), 1119-1123.

Individual Placement and Support (IPS) op steeds meer plaatsen geïmplementeerd
Vier van de zes artikelen van dit themagedeelte gaan over macro-problemen bij de implementatie en disseminatie van Individual Placement and Support (IPS). Rinaldi et al berichten over de eerste effectieve implementatie van IPS in de UK, terwijl Waghorn et al de uitdagingen beschrijven van de invoering van IPS in zeven Australische steden. De bijdrage van Campbell et al komt tot de vaststelling dat het soort instelling in de VS van waaruit IPS wordt geïmplementeerd van grote invloed is op de effectiviteit. Becker et al beschrijft de derde fase van de invoering van IPS in de VS. De twee andere artikelen gaan in op voorspellers op cliëntniveau voor het vinden van regulier betaald werk. McGuire et al meten de predictieve validiteit van de Work Behavioral Inventory (WBI), terwijl Johannesen et al de relatieve invloed van ziektegerelateerde en algemene werkgerelateerde factoren op de uitkomsten van IPS in kaart pogen te brengen.
Bond, G., Campbell, K., Becker, D.R., Rinaldi, M., Waghorn, G., Johannesen, J.K. et al (2007). International perspectives on implementing supported employment for people with severe mental illness. Journal of Vocational Rehabilitation 27 (1), 1-55. Themagedeelte met zes artikelen

Implementatie van Illness Management and Recovery benadering verandert houding van hulpverlener en cliënt
Er behoefte is aan concrete beschrijvingen van de implementatie van bewezen praktijken. In dit artikel wordt verslag gedaan van de invoering van een Illness Management and Recovery(IMR)-traject bij twee groepen in een Israelisch en Amerikaans psychiatrisch rehabilitatiecentrum. IMR bestaat uit psychoeduactie, cognitieve benaderingen t.o.v. medicatietrouw, terugvalpreventie, sociale vaardigheidstraining en coping vaardigheden training. Het blijkt dat de recovery-benadering zowel voor de hulpverleners als voor de cliënten aanzet tot het aanboren van nieuwe vaardigheden.
Roe, D., Penn, D.L., Bortz, L., Hasson-Ohayon, I., Hartwell, K. & Roe, S. (2007). Illness management and recovery: generic issues of group format implementation. American Journal of Psychiatric Rehabilitation 10 (2), 131-147.

In Europa is de invloed van psychische problemen op verloren arbeidsproductiviteit aanzienlijk
In de Mental Health Economics European Network (MHEEN) zijn 17 Europese landen vertegenwoordigd met als doel meer zicht te krijgen op de economische kosten van psychische problemen. In dit artikel wordt verslag gedaan van de bevindingen uit de dataverzameling binnen de MHEEN-deelnemers over de volgende onderwerpen: ziekteverzuim en vroegtijdig pensionering als gevolg van ggz-problemen; arbeidsparticipatie en barrières voor toegang tot arbeidsmarkt voor mensen met psychische problemen; beleid en wetgeving om toegang tot arbeidsmarkt te verbeteren. Het verlies aan productiviteit als gevolg van psychische problemen zijn substantieel.
Curran, C., Knapp, M. McDaid, D., Tómasson, K. & the Mheen Group (2007). Mental health and employment: an overview of patterns and policies across Western Europe. Journal of Mental health 16 (2) 195-209.

Assertive Community Treatment in Nederland nog niet veel toegepast
Dit inventariserend onderzoek brengt de verspeiding van het Assertive Community Treatment (ACT) model in Nederland in kaart. ACT werd in 2001 in Nederland geïntroduceerd. Binnen de GGz heeft het een gemengde ontvangst gekregen. Van de 55 case management programma’s in Nederland deden er 39 met deze inventarisatie mee. Slechts 41% van die 39 voldoet aan de criteria van volledige implementatie van het ACT-model. Vele programmaleiders denken dat gedeeltelijke implementatie van ACT ook effectief is.
Van Dijk, B.P., Mulder, C.L., Roosenschoon, B.J., Kroon, H. & Bond, G.R. (2007). Dissemination of assertive community treatment in the Netherlands. Journal of Mental Health 16 (4), 529-535.

Grote kostenverschillen bij Italiaanse residentiële voorzieningen voor personen met een psychiatrische stoornis
Na de sluiting van de Italiaanse psychiatrische ziekenhuizen verblijven de meeste personen met een ernstige psychische stoornis in verschillende soorten woonvoorzieningen met uiteenlopende vormen van begeleiding. In deze studie wordt verslag gedaan van de eerste poging om inzicht te krijgen in de kosten van die residentiële voorzieningen en de relatieve invloed van de diverse factoren op de kosten. Cliënten in de bestudeerde voorzieningen kosten tussen de $7851 en $34650 per jaar, plus tussen de $2032 en $4702 aan sociaal-psychiatrische diensten. De belangrijkste factoren die de kostenverschillen veroorzaken zijn: de regio, het type voorziening, het aantal bedden, leeftijd en diagnose van de cliënten.
Amaddeo, F., Grigoletti, L., De Girolamo, G., Picardi, A., Santone, G. & PROGRES study group (2007). Which factors affect the costs of psychiatric residential care? Findings from the Italian PROGRES study. Acta Psychiatrica Scandinavica 115 (2), 132-141.

Verzet van woonwijken tegen psychiatrische huisvesting duurt nooit lang
In de VS zijn GGz-instellingen niet verplicht om wijkbewoners in te lichten over de vestiging van nieuwe beschermde huizen voor psychiatrische patiënten. Sommige instellingen lichten de buurt wel, andere niet van te voren in. In deze studie wordt gekeken of er een verband is tussen de gevolgde strategie en de lange termijn relatie met de buurt. Het blijkt dat de instellingen die de buurt wel van te voren op de hoogte stellen in het begin veel meer met verzet te maken krijgen, maar dat verschil is na enkele jaren verdwenen.
Zippay, A.I. (2007). Psychiatric residences: notification, NIMBY, and neighborhood relations. Psychiatric Services 58 (1), 109-113.


2006


Herstel model óók nodig in Amerikaanse psychiatrische ziekenhuizen
In de Amerikaanse psychiatrische staatsziekenhuizen worden de patiënten nog grotendeels volgens het traditionele medische model behandeld. In deze bijdrage geven de auteurs aan op welke wijze het recovery model deze settings kan veranderen. Met name de rol-invulling van de behandelaars, van de patiënten zelf, van de staf van het ziekenhuis én de uitgangspunten van de behandelprogramma’s zullen zodanig moeten veranderen dat alles erop gericht is om de patient zo snel mogelijk weer zijn autonomie terug te geven na een crisis die opname noodzakelijk maakt (“progressive empowerment”).
Smith, R.C. & Bartholomew, T. (2006). Will hospitals recover?: The implications of a recovery-orientation. American Journal of Psychiatric Rehabilitation (9) 2, 85-100

Uitvoering van Olmstead uitspraak verschilt van staat tot staat
In 1999 deed het Hooggerechtshof in de VS de fundamentele uitspraak dat mensen met een handicap recht hebben op àlle soorten gemeenschapsvoorzieningen (Olmstead uitspraak). In deze bijdrage wordt verslag gedaan van een onderzoek naar de implementatie van deze uitspraak in 12 staten én of de consumers zelf bij de plannen betrokken zijn. De uitvoerders en de consumers zijn het erover eens dat Olmstead als een katalysator heeft gediend voor innovaties op het gebied van woonvoorzieningen. De omvang en de snelheid van de veranderingen verschilt echter van staat tot staat.
Zubritsky, C., Mullahy, M., Allen, M. & Alfano, E. (2006). The state of the Olmstead decision and the impact of consumer participation in planning. American Journal of Psychiatric Rehabilitation (9) 2, 131-143

Succes van Supported Employment programma’s vooral bepaald door nauwgezette implementatie en locale arbeidsmarkt
In deze studie worden de factoren die invloed hebben op de toegang tot en de efficiëntie van Supported Employment (SE) programma’s in kaart te brengen. In totaal wodt op 26 locaties in zeven verschillende staten in de USA data verzameld. De effectiviteit, opgevat als het percentage SE-deelnemers dat regulier betaald werk vindt, verschilt enorm per locatie. Deze verschillen worden verklaard door de mate van precisie waarmee het programma wordt uitgevoerd alsmede door de locale werkloosheidscijfers.
In hun reactie benadrukken Drake et al het belang van een nauwgezette implementatie van de evidence-based SE-methode.
Becker, D.R., Xie, H., McHugo, G.J., Halliday ,J. & Martinez, R.A. (2006). What predicts supported employment program outcomes? Community Mental Health Journal (42) 3, 303-313.
Drake, R.E., Bond, G.R. & Rapp,C. (2006). Explaining the variance within supported employment programs: comment on ‘What predicts supported employment outcomes?’. Community Mental Health Journal (42) 3, 315-318.

Mensen met een psychiatrische handicap ervaren nog zeer veel obstakels tot de arbeidsmarkt
Deze bijdrage is een update van een rapport dat werd geschreven in het kader van de President´s New Freedom Commission on Mental Health. Eerst wordt duidelijk gemaakt dat in de VS de mensen met een psychiatrische handicap van alle gehandicapte groepen het minst toegang tot de arbeidsmarkt hebben en het meest een beroep op uitkeringen moeten doen. De waslijst aan obstakels bevat o.a. lage scholing, lagere productiviteit, discriminatie op arbeidsmarkt en weinig aanmoediging vanuit overheden om te gaan werken. De auteur beschrijft hoe de Amerikaanse overheid het door dezelfde overheid onlangs geformuleerde recht op werk voor gekwalificeerde gehandicapten vorm te kan geven.
Cook, J.A. (2006). Employment barriers for persons with psychiatric disabilities: update of a report for the president’s commission. Psychiatric Services 57 (10), 1391-1405

Leiderschapsstijl van grote invloed op houding ten aanzien van evidence-based werken
Het daadwerkelijk invoeren van evidence-based ggz-interventies hangt voor een groot deel af van de houding van de hulpverleners. In dit onderzoek wordt bevestigd dat supervisoren met een transformationele of een transactionele leiderschapsstijl die zelf positief staan ten opzichte van evidence-based werken, één van de factoren is die de houding van hulpverleners duidelijk positief kunnen beïnvloeden.
Aarons, A.A. (2006). Transformational and transactional leadership: association with attitudes toward evidence-based practice. Psychiatric Services (57) 8, 1162-1167.

Inschatting van risico bepalend voor invoeren innovaties
In dit onderzoek wordt aangetoond dat organisaties die in een vroeg stadium nieuwe vormen van hulpverlening invoeren (‘frontrunners’), dat vooral doen omdat de risico’s van het invoeren van die innovaties door hen beduidend lager worden ingeschat dan door andere organisaties. De ‘frontrunners’ denken dat de risico’s goed beheersbaar zijn en nemen in hun eigen ogen dus géén grote risico’s.
Panzano, P.C. & Roth, D. (2006). The decision to adopt evidence-based and other innovative mental health practices: risky business? Psychiatric Services (57) 8, 1153-1161

Tien serieuze zorgen over de invoering van een op herstel-principes gebaseerde GGZ
In deze bijdrage zetten de auteurs de verschillende opvattingen over herstel naast elkaar en bespreken ze tien serieuze zorgen vanuit het veld die ze tegen komen bij het invoeren van een op herstel-prinicpes gebaseerde GGZ in de VS. Enkele van deze vraagtekens/vooroordelen: herstel is oud nieuws; hulpverleners zullen nog zwaarder belast worden; herstel impliceert genezing; herstel komt weinig voor; herstel is een modegril; herstel kan alleen na intensieve behandeling optreden; op herstel gebaseerde hulpverlening kan alleen met extra financiën; herstel is niet evidence-based; bij op herstel gebaseerde GGZ devalueert de rol van de hulpverlener en wordt hij aan meer risico’s blootgesteld.
Davidson, L., O’Connell,M., Tondora, J., Styron, T. & Kangas, K. (2006). The top ten concerns about recovery encountered in mental health system transformation. Psychiatric Services 57 (5), p. 640-647 [inclusief twee commentaren]

Implementatie van moderne rehabilitatie benadering lijkt ook mogelijk in een traditioneel Amerikaans psychiatrisch ziekenhuis
Sinds de deïnstitutionalisering is het grootste deel van de Amerikaanse psychiatrische ziekenhuizen gesloten. Toch zitten nog zo’n 60.000 personen in de overgebleven instellingen. Over het algemeen staan deze instellingen niet erg open voor veranderingen. In dit artikel wordt verslag gedaan van het veranderingsproces in een groot psychiatrisch ziekenhuis (550 bedden), op gang gebracht door een samenwerkingsovereenkomst met een universiteit. De doelen waren gericht op het veranderen van de behandelingsfilosofie, het verbeteren van de competenties van de hulpverleners en op het faciliteren van de deelname aan het veranderingsproces op alle niveaus. Bij de aanvang van dit traject was de aanpak gericht op het langdurig opsluiten van lastige patiënten. Na zes jaar samenwerking lijkt de rehabilitatie gedachte steeds meer te worden toegepast. Dit is o.a. te zien aan een afname van de gemiddelde opnameduur.
Birkmann, J.C., Sperduto, J.S., Smith, R.C. et al. (2006).
A Collaborative Rehabilitation Approach to the Improvement of Inpatient Treatment for Persons with a Psychiatric Disability.
Psychiatric Rehabilitation Journal 29 (3), p.157-165.